DOKUMEN

STANDAR INSTRUMEN
AKREDITASI
PUSKESMAS
TK SD UKM
 BAB 2
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
( UKM )

8 STANDAR, 20 KRITERIA, 96 EP
 STANDAR BAB 2 - UKM

Pelayanan UKM dengan metode

Pelayanan UKM diperkuat 2.5 2.4 pembinaan secara berjenjang
dengan PIS PK
Pergerakan dan Pelaksanaan
Penyelenggaraan UKM 2.6 2.3 Pelayanan UKM dikoordinasikan
Esensial LP dan LS.
STANDAR BAB 2 - UKM

Penyelenggaraan UKM 2.7 2.2 Akses Pelayanan UKM

Pengembangan

Pengawasan, Pengendalian dan

STANDA 2.1
2.8 Perencanaan UKM secara
Penilaian Kinerja p e l a ya n a n U
K M P u s k e s m a s dilakukan dengan
R UKM terpadu.

menggunakan indikator kinerja

pelayanan UKM
 STRUKTUR STANDAR INSTRUMEN
AKREDITASI PUSKESMAS

POKOK
Bab PIKIRAN
Upaya
Standar
Mutu Kriteria Elemen
Kegiatan Penilaian

Langkah
Kegiatan
4 EP
2.1 Perencanaan Pelayanan UKM dilaksanakan secara terpadu
2.1.1. Perencanaan Pelayanan UKM
No ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, •

Ada SK, SOP, Kepala Puskesmas ttg 10
identifikasi kebutuhan dan harapan
keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan masyarakat, keluarga dan individu
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R,D,W) Ada dokumen bukti hasil Identifikasi
•
kebutuhan dan harapan masyarakat
2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama dengan • Ada hasil Identifikasi dan Analisis 5
lintas program dan Linstas Sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam kebutuhan dan harapan masyarakat sbg
menyusun rencana kegiatan UKM (D,W) bahan pembahasan dalam Menyusun
rencana kegiatan UKM.
3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama LP dan LS • Ada dokumen bukti hasil capaian dan 0
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagaibahan untuk analisis kinerja pelayanan UKM
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (D,
W)

4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu • Ada dokumen RUK UKM
• Ada dokumen bukti penyusunan RUK
berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan secara terpadu berdasarkan analisis
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data capaian data capaian kinerja kebutuhan dan harapan masyarakat,
pelayanan UKM dengan pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W) analisis capaian kinerja dan PIS-PK (UANG)
4 EP
2.1 Perencanaan Pelayanan UKM dilaksanakan secara terpadu
2.1.2. Pemberdayaan Masyarakat bidang Kesehatan
No ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

1 Terdapat kegiatan fasilitas pemberdayaan masyarakat yang dituangkan dalam • Ada kegiatan fasilitas pemberdayaan 10
RUK dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai masyarakat dalam RUK, RPK, yg disepakati
dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (D,W) Bersama masyarakat.

2 Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan • Ada dokumen bukti keterlibatan 5
masyaralkat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan
mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya (D, W) masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi
3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan pelayanan • Ada dokumen bukti kegiatan 0
pemberdayaan masyarakat dalam
UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi pelaksanaan pelayanan UKM secara
swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan UKM (D,W) swadaya masyarakat atau kontribusi
swasta (tertuang dalam rencana kegiatan)
4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan
• Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak
lanjut hasil kegiatan pemberdayaan
masyarakat (D) masyarakat
5 EP
2.1 Perencanaan Pelayanan UKM dilaksanakan secara terpadu
2.1.3. RPK Pelayanan UKM
No ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tehunan UKM yang terintegrasi • Tersedia SK Kepala Puskesmas ttg RPK 10
Tahunan UKM
dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan Ada dokumen RPK Tahunan UKM yg
ketentuan yang berlaku (R) •
terintegrasi dengan RPK Puskesmas
2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM yang disusun setiap
• Tersedia dokumen RPK Bulanan untuk 5
masing-masing pelayanan UKM
bulan dengan kejelasan pelaksanaan tiap kegiatan (R)

3 Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing
• Tersedia KAK untuk tiap kegiatan sesuai 0
dengan RPK yang disususn
Pelayanan sesuai dengan RPK yang disusun (R)

4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan

• Ada dokumen bukti hasil evaluasi
terhadap rencana pelaksanaan pelayanan
hasil pemantauan (D, W) UKM berdasarkan hasil pemantauan

5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil • Ada dokumen bukti perubahan rencana
pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian pelaksanaan pelayanan UKM
rencana pelaksanaan kegiatan (D)
 2.2 PJ UKM, Koord pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan
7 EP kemudahan akses sasaran dan masykt terhdp pelaksanaan pely UKM
2.2.1. Penjadwalan Pelaksanaan Pelayanan UKM
No ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil • Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan 10
kesepakatan dengan sasaran, masayarakat, kelompok masyarakat, lintas program UKM yang disusun berdasarkan
dan lintas sektor (D, W) kesepakatan dengan sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, LP, LS
2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran , masyarakat , • Ada dokumen bukti penyampaian jadwal 5
lintas program dan lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan kegiatan kpd sasaran, masyarakat, LP, LS,
(D,W) melalui media komunikasi.

3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika terjadi perubahan • Ada dokumen bukti penyampaian 0
jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W) informasi perubahan jadwal

4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi dan • Ada dokumen bukti penyampaian
ditindaklanjuti (D,W) informasi jadwal pelaksanaan.
• Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut
 2.2 PJ UKM, Koord pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan
kemudahan akses sasaran dan masykt terhdp pelaksanaan pely UKM
3 EP
2.2.1. Penjadwalan Pelaksanaan Pelayanan UKM

No ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegitan UKM Puskesmas, • Ada dokumen bukti penyampaian 10
mulai dari tujuan, pentahapan dan jadwal kegiatan pada kelompok informasi ttg kegiatan UKM mulai
masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor dari tujuan, pentahapan dan jadwal
terkait (D, W) kegiatankpd kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, LP, LS terkait

2 Pelaksanaan kegiatan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh • Ada dokumen bukti hasil 5
mayarakat atau sasaran (D,W) pelaksanaan kegiatan dengan
metode dan teknologi yg dikenal
masyarakat

3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan • Ada dokumen bukti Identifikasi, 0
sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti (D,W) analisis, RTL, hasil Tindak lanjut thd
umpan balik/keluhan dari masyarakat
 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan
2 EP dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
2.3.1. Komunikasi dan Koordinasi dalam Penyelenggaraan Pelayanan UKM

No ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

1 Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan • Ada dokumen bukti komunikasi 10

pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi PJ UKM dengan
dan koordinasi kepada lintas program dan lintas sektor terkait LP, LS, terkait.
sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan (D,W)

2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan • Ada dokumen bukti hasil evaluasi 5
komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D,W) dan tindak lanjutpelaksanaan
komunikasi dan koordinasi yg
dilaksanakan.
 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode
pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efek
No ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

2.4.1 PJ UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksana Kegiatan UKM Bertanggung Jawab terhadap 10
4 EP Pencapaian Tujuan, Pencapaian Kinerja, Pelaksanaan Kegiatan UKM dan Penggunaan Sumber Daya

1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator • Ada dokumen bukti pembinaan oleh 5
pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM secara periodik sesuai PJ kpd coordinator pelayanan dan
dengan jadwal yang disepakati (D,W) pelaksana kegiatan UKM secara
periodic sesuai jadwal
2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana • Ada dokumen bukti Identifikasi dan 0
kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis Analisis permasalahan dan hambatan
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D W) dalam pelaksanaan kegiatan UKM

3 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana • Ada dokumen bukti tindak lanjut thd
kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah masalah dan hambatan dalam
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM (D,W) pelaksanaan kegiatan UKM

4 Penanggung jawab UKM , koordinator pelayanan dan pelaksana • Ada dokumen bukti evaluasi dan
kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil tindak lanjut thd hasil pelaksanaan
pelaksanaan pada elemen penilai 3 (tiga). (D, W) point 3 diatas.
 2.5 Pelayanan UKM diperkuat dengan PIS-PK
6 EP 2.5.1 Pelaksanaan Pemetaan dan Intervensi Kesehatan
No ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

1 Dibentuknya Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan surveior • Ada SK Kepala Puskesmas ttg penetapan Tim
dengan uraian tugas yang jelas (R) Pembina Keluarga dg uraian tugas yg jelas.

2 Tim pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal • Ada KAK kunjungan keluarga
yang telah direncanakan melalui proses persiapan dan didokumentasikan • Ada dokumen bukti dan hasil kunjungan
(D,W) keluarga dan intervensi awal

3 Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan indeks keluarga Sehat (IKS) •
pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/ kelurahan dan Pukesmas secara
manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat (R)
4 Tim pembina Keluarga bersama menyampaikan informasi masalah
kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab dan pelaksana
kegiatan UKM untuk bersama-sama meklakukan analisi hasil kunjungan
keluarga (D,W)
5 Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung Jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai permaslahan kesehatan pada tingkat keluarga (D,W)
Ada dokumen bukti hasil perhitungan IKS
tingkat keluarga, RT, RW, Desa/Kel dan
Puskesmas (manual atau aplikasi Keluarga
Sehat)
• Ada dokumen bukti penyampaian informasi
masalah Kesehatan kpd Kepala Puskesmas, PJ
dan pelaksana kegiatan UKM
• Ada dokumen hasil analisis hasil kunjungan
rumah
• Ada dokumen bukti intervensi laanjut kepada
keluarga sesuai permasalahan Kesehatan
tingkat keluarga.

6 Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksnaan intervensi lanjut (D,W) • Ada dokumen bukti hasil pelaksanaan
intervensi lanjut
 2.5 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode
6 EP pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efek
No ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

2.5.2 Intervensi Lanjut Terintegrasi Pelayanan UKM Puskesmas

1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM melakukan
analisis IKS awal dan pemetaan di tiap-tiap tingkatan, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara teritegrasi lintas program dan dan
dapat melibatkan lintas sektor terkait (D,W)
2 Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam lokakarya
mini bulanan dan lokakaraya triwulan Puskesmas (D,W)
• Ada dokumen bukti analisis IKS awal dan
pemetaan ditiap tingkatan, sebagai dasar
dalam Menyusun rencana intervensi lanjut
• Ada dokumen intervensi lanjut
• Ada dokumen bukti komunikasi dan
koordinasi intervensi lanjut dalam Lokmin

3 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D,W) • Ada dokumen bukti hasil intervensi lanjut
sesuai dengan rencana.
4 Penanggung jawab UKM Puksesmas berkoordinasi dengan Penanggung jawab • Ada dokumen bukti koordinasi dengan PJ
UKPP, Penanggung jawab jaringan dan jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan jaringan dan jejaring untuk perbaikan
perbaikan pelaksannaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W) pelaksanaan intervensi lanjut

5 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap PIS PK antara lain • Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak
melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan penilaian lanjut perbaikan PIS-PK
kinerja (D,W) • Ada dokumen bukti hasil supervise,
laporan, lokmin
6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi • Ada dokumen bukti hasil intervensi lanjut
lanjut dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina • Ada bukti laporan hasil pelaksanaan kpd
keluarga dan selanjutntya dilakukan pemutakhiran tim Pembina keluarga
 2.5 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode
pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efek
5 EP 2.5.3. GERMAS
No ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

1 Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan • Ada SK Kepala Puskesmas ttg

kegiatan UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas penetapan sasaran Germas

2 Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi • Ada dokumen perencanaan

dalam kegiatan UKM Puskesmas (D,O,W) pembinaan Germas, terintegrasi
dengankegiatan UKM
3 Dilakukann upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan • Ada dokumen bukti hasil pembinaan
lintas program dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan perubahan Germas
perilaku sasaran Germas (D,W)

4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam • Ada dokumen bukti pemberdayaan
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan masyarakat, keluarga dan individu
semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan dalam mewujudkangerakan
terbentuknya UKBM (D,W) masyarakat hidup sehat
• Ada peningkatan IKS tingkat keluarga
dan wilayah dan terbentuknya UKBM
5 DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksnaan pembinaan • Ada dokumen bukti evaluasi dan
gerakan masyarakat hidup sehat (D,W) tindak lanjut pembinaan Gerakan
masyarakat hidup sehat
 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial
5 EP 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
No ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi • Ada SK Kepala Puskesmas ttg
Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran (R,D) penetapan indicator kinerja Promosi
Kesehatan.
• Ada dokumen capaian indicator
kinerja pelayanan UKM esensial
Promosi kesehatan
2 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif untuk mencapai • Ada dokumen bukti upaya-upaya
kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sebagaimana promotif dan preventif untuk
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan mencapai kinerja pelayanan UKM
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah Esensial Promosi kesehatan
ditetapkan (D,W,O)

3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara • Ada dokumen bukti capaian kinerja
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya hasil pemantauan dan penilaian
yang telah dilakukan (D,W,O) • Ada RTL dan TL capaian indicator dan
upaya yg telah dilakukan
4 DIsusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan • Ada dokumen RTL berdasarkan hasil
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W) pemantauan dan penilaian yg
terintegrasi kedalam RUK
5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang • Ada dokumen bukti pencatatan dan
telah ditetapkan (D,W,O) pelaporan sesuai dengan prosedur
 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

5 EP 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan

No ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

1 Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM esesnial Kesehatan • Tersedia SK Kepala Puskesmas ttg
Lingkungan (R,D) penetapan indicator kinerja
pelayanan UKM esensial Kes.Ling
• Ada dokumen bukti capaian indicator
kinerja pelayanan UKM
2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif, preventif untuk mencapai kinerja • Ada dokumen bukti pelaksanaan
pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok upaya promotive preventif utk
pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, mencapai kinerja pelayanan UKM
prosedur dan kerangka acuan kegiatan Esesnsial Kesling sesuai dengan
yang telah ditetapkan (D WO) pokok pikiran

3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara • Ada dokumen bukti capaian kinerja
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikiator dan upaya hasil pemantauan dan penilaian serta
yang telah dilakukan (D,W,O) tindak lanjut secara periodic dan
upaya yg telah dilakukan.
4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan • Ada RTL berdasarkan hasil
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W, O) pemantauan dan penilaian yg
terintegrasi kedalam RUK
5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sersuai dengan prosedur yang • Ada dokumen bukti pencatatan dan
telah ditetapkan (D,W,O) pelaporan.
 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

5 EP 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

No ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan • Tersedia SK Kepala Puskesmas ttg
Keluarga (R,D) penetapan indicator kinerja
pelayanan UKM esensial Kesga
• Ada dokumen bukti capaian indicator
kinerja pelayanan UKM
2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai • Ada dokumen bukti pelaksanaan
kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga sebagaoimana upaya promotive preventif utk
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan mencapai kinerja pelayanan UKM
kebijakan , prosedur dan kerangka acuan kegiatan Esesnsial Kesga sesuai dengan pokok
yang telah dityetapkan (D WO) pikiran

3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara • Ada dokumen bukti capaian kinerja
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya hasil pemantauan dan penilaian serta
yang telah dilakukan (D,W,O) tindak lanjut secara periodic dan
upaya yg telah dilakukan.
4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan • Ada RTL berdasarkan hasil
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK pemantauan dan penilaian yg
terintegrasi kedalam RUK
5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang • Ada dokumen bukti pencatatan dan
telah ditetapkan (D,W,O) pelaporan.
 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

5 EP 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi

No ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi (R,D) • Tersedia SK Kepala Puskesmas ttg
penetapan indicator kinerja
pelayanan UKM esensial Gizi
• Ada dokumen bukti capaian indicator
kinerja pelayanan UKM
2 Dilaksanalkan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai • Ada dokumen bukti pelaksanaan
kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran, yang upaya promotive preventif utk
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, mencapai kinerja pelayanan UKM
proisedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah Esesnsial Gizi sesuai dengan pokok
pikiran.
3 Dilakukan pemantauan dan penelitian serta tindak lanjut secara • Ada dokumen bukti capaian kinerja
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya hasil pemantauan dan penilaian serta
yang telah dilakukan (D,W,O) tindak lanjut secara periodic dan
upaya yg telah dilakukan.
4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan • Ada RTL berdasarkan hasil
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W,O) pemantauan dan penilaian yg
terintegrasi kedalam RUK
5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang • Ada dokumen bukti pencatatan dan
telah ditetapkan (D,W,O) pelaporan.
 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

5 EP 2.6.5. Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)
No ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan • Tersedia SK Kepala Puskesmas ttg
Pengendalian Penyakit (R D) penetapan indicator kinerja
pelayanan UKM Esensial P2P
• Ada dokumen bukti capaian indicator
kinerja pelayanan UKM
2 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai • Ada dokumen bukti pelaksanaan
kinerja pelatyanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian upaya promotive preventif utk
Penyakit sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam mencapai kinerja pelayanan UKM
RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan Esesnsial P2P sesuai dengan pokok
yang telah ditetapkan pikiran.

3 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara • Ada dokumen bukti capaian kinerja
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya hasil pemantauan dan penilaian serta
yang telah dilakukan (D,W,O) tindak lanjut secara periodic dan
upaya yg telah dilakukan.
4 Disusun rencana tindak berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian • Ada RTL berdasarkan hasil
yang terintegrasi ke dalam RUK (D,W,O) pemantauan dan penilaian yg
terintegrasi kedalam RUK
5 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang • Ada dokumen bukti pencatatan dan
telah ditetapkan (D,W,O) pelaporan.
 2.7. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Pengembangan
5 EP 2.7.1. Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan
No ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan • Tersedia SK Kepala Puskesmas ttg
hasil analisis (R) jenis-jenis pelayanan UKM
Pengembangan.
• Tersedia hasil analisis penetapan
jenis-jenis pelayanan UKM
Pengembangan
2 Tercapaianya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan (R,D) • Tersedia SK Kepala Puskesmas ttg
(lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5) penetapan indicator kinerja
pelayanan UKM Pengembangan
3 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai • Ada dokumen bukti capaian kinerja
kinerja pelayanan UKM Pengembangan sebagaiman pokok pikiran pelayanan UKM Pengembangan
(D,W,O)

4 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tintak lanjut secara periodik • Ada dokumen bukti capaian
dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang indicator, analisis, RTL, tindak lanjut
telah dilakukan (D,W,O) hasil pemantauan dan penilaian

5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang • Ada dokumen pencatatan dan
ditetapkan (D,W,O) pelaporan
 2.8. Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas
dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM

2.8.1 Kapus dan PJ UKM Puskesmas Melakukan Supervisi untuk Mengendalikan Pelaksanaan
6 EP
Pelayanan UKM Puskesmas secara Periodik
No ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

1 Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi • Ada KAK, jadwal dan check list supervisI
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas (R,D) pelaksanaan pelayanan UKM

2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas • Ada dokumen bukti penyampaian KAK dan
diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan jadwal supervisi oleh PJ kpd Koordinator
UKM (D,W) pelayanan dan pelaksana kegiatan

3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksnakan • Ada dokumen bukti pelaksanaan analisis
analisis mandiri terhadap proses pelaksnaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum mandiri thd proses pelaksanaan kegiatan
supervisi dilakukan (D,W) UKM sblm supervise.

4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi • Ada dokumen bukti hasil supervise oleh
sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervise dan jadwal yang disusun (D,W) Kepala Puskesmas dan PJ UKM Puskesmas
sesuai dengan KAK

5 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM Puskesmas menyampaikan hasil • Ada dokumen bukti penyampaian hasil
supervisi kepada Koordinator pelayanan dan pelaksnaan kegiatan (D, W) supervise kepada coordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan

6 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil • Ada dokumen bukti analisis, RTL, dan
supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang tindak lanjut hasil supervise sesuai dengan
ditemukan (D,W) permasalahan yg ditemukan.
 2.8. Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas
dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
2.8.2 PJ UKM Wajib Melakukan Pemantauan dalam Upaya Pelaksanaan Kegiatan UKM Sesuai dengan
5 EP Jadwal yang Sudah Disusun agar Dapat Mengambil Tindak Lanjut untuk Perbaikan
No ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

1 Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksnaan kegiatan terhadap • Ada dokumen bukti pemantauan
kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM (D,W) kesesuaian pelaksanaan kegiatan thd
KAK dan jadwal kegiatan.
2 Dialjukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian • Ada dokumen bukti pembahasan
kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, Penanggungkawab hasil pemantauandan hasil capaian
UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam keg pelayanan UKM oleh Kepala
lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulan (D,W) Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM dlm Lokmin (UANG)
3 Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan • Ada dokumen bukti hasil analisis,
pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil RTL, dan tindak lanjut perbaikan.
pemantauan (D,W)

4 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM bersama LP dan LS • Ada dokumen bukti penyesuaian
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan rencana kegiatan berdasarkan hasil
dan dengan tetap mempertimbangan kebutuhan dan harapan perbaikan.
masyarakat atau sasaran (D,W)

5 Penanggung jawab UKM Puskjesmas menginformasikan penyesuaian • Ada dokumen bukti penyampaian
rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan pelaksana kegiatan, informasi ttg penyesuaian rencana
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait (D,W) kegiatan kpd. Koordinator pelayanan,
pelaksana kegiatan.
 2.8. Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas
2.8.
dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM

7 EP 2.8.3 Kapus dan PJ UKM Melakukan Upaya Perbaikan terhadap Hasil Penilaian Capaian Kinerja Pelayanan
UKM
No ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

1 DItetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R) • Tersedia SK Kepala Puskesmas ttg
penetapan indicator kinerja pelayanan
UKM
2 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan mengumpulan • Ada dokumen bukti capaian
data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan indikatorkinerja pelayanan UKM sesuai dg
periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan (D,W) periodisasi yg telah ditentukan.

3 Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan serta pelaksana kegiatan • Ada dokumen bukti pembahasan hasil
melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama lintas program (D W) capaian kinerja Bersama LP

4 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja • Ada dokumen bukti hasil analisis, RTL dan
pelayanan UKM (D,W) Tindak lanjut hasil pembahasan capaian
kinerja.

5 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja berserta kegiatan UKM kepada Dinas • Ada dokumen bukti pelaporan data
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota (D) capaian kinerja kpd Dinkes kab/kota

6 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah /Kota terhadap • Ada dokumen bukti umpan balik dari
laporan upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara Dinkes Kab/Kota thd laporan upaya
periodik (D) perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik
7 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas Kesehatan • Ada dokumen bukti hasil tindak lanjutthd
Kabupaten/Kota (D) umpan balik dari Dinkes.
 2.8. Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas
dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM

2.8.4 Penilaian Kinerja terhadap Penyelenggaraan Pelayanan UKM Dilaksanakan secara

5 EP
Periodik untuk Menunjukkan Akuntabilitas dalam Pengelolaan Pelayanan UKM
No ELEMEN PENILAIAN KELENGKAPAN BUKTI SKORING

1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan • Ada dokumen bukti hasil
dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja pembahasan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun (D,W) minimal dua kali setahun.

2 Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian • Ada dokumen bukti analisis dan
kinerja pelayanan UKM (D,W) tindak lanjut thd hasil pembahasan
penialaian kinerja pelayanan UKM
3 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan • Ada dokumen laporan hasil penilaian
Kabupaten/Kota (D) kinerja (PKP)

4 Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah /Kota • Ada dokumen bukti umpan balik thd
terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D) laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM
5 Hasil umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah • Ada dokumen tindak lanjut feed back
Kabupaten/Kota ditindaklanjuti (D) dari Dinkes