KOP PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN
Nomor :………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

NIK :

Alamat :

Belum bisa menerima vaksin covid-19 dengan alasan :

1. Penyitas :

a. Telah menjalani isolasi mandiri dibawah pengawasan UPT

Puskesmas……………… dan dinyatakan selesai isolasi mandiri pada

tanggal………………

Yang bersangkutan dapat diberikan vaksin covid-19 3 bulan dari

tanggal terakhir isolasi mandiri yaitu……………….

b. Berdasarkan hasil laboratorium pemeriksaan PCR/ RDT-Antigen pada

tanggal ……………………….. dengan hasil positif

Yang bersangkutan dapat diberikan vaksin covid-19 setelah 3 bulan

dari tanggal terakhir isolasi mandiri yaitu……………..

2. Komorbid, sesuai dengan keterangan dokter………………

3. Kehamilan <12 minggu

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Bandung,…………………..
Yang memberi keterangan,

tanda tangan dan cap

Nama lengkap dokter

NIP.