a.

Surat Tugas
1) Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan penugasan dari
pihak atasan kepada bawahan untuk melakukan tugas atasan tersebut.
2) Susunan
Kepala surat ; terdiri atas :
Tulisan SURAT TUGAS
Nomor dan Tahun
Isi Surat ; memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama,
pangkat/golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas yang
harus dilaksanakan dan waktu tugas.
Bagian akhir surat ; terdiri atas :
Nama tempat
Tanggal, Bulan dan Tahun
Nama pejabat, pangkat dan NIP
Stempel instansi
Tembusan

b. Surat Undangan
1) Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas yang merupakan pemberitahuan yang
meminta kepada yang bersangkutan untuk datang pada waktu, tempat dan
acara yang ditentukan.
2) Susunan
Kepala Surat ; terdiri atas :
 Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun ditempatkan di kanan atas ;
Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama, tempat,
tanggal, bulan dan tahun.
Nomor, sifat, lampiran, perihal diketik secara vertikal, ditempatkan
sebelah kiri atas;
Isi Surat ;
Maksud dan tujuan
Hari penyelenggaraan
Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan
Acara yang diselenggarakan
Bagian akhir surat ; terdiri atas :
Nama pejabat pengundang
Tanda tangan pejabat pengundang
Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP pengundang
Stempel instansi
Catatan yang dianggap perlu
c. Notulen
1) Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan peraturan serta penutupan.
2) Susunan
Kepala Notulen ; terdiri atas :
Tulisan NOTULEN
Acara
Hari / tanggal
Jam
Tempat
Pimpinan Rapat
Sekretaris
Peserta Rapat
 Pencatat
Isi Notulen
Pembukaan
Pembahasan
Tanya jawab
Rencana tindak lanjut
Doa (Penutup)

d. Daftar Hadir
1) Pengertian
Daftar hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
2) Susunan
Kepala Daftar Hadir; terdiri atas :
Tulisan DAFTAR HADIR. Ditempatkan ditengah lembar naskah
 Acara, hari, tanggal, jam dan tempat ditulis di bawah tulisan Daftar
Hadir sebelah kiri.
Isi Daftar Hadir ; terdiri atas :
Kolom nomor urut
Kolom nama
Kolom jabatan/instansi
Kolom tanda tangan/paraf
Kolom keterangan
Bagian akhir ; terdiri atas :
Nama Tempat
Tanggal, Bulan dan Tahun
Nama Jabatan penanggung jawab atas kegiatan
Tanda tangan pejabat penanggung jawab
Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggung jawab

e. Penomoran Naskah Dinas

Penomoran SOP
Tulisan SOP
Kode Elemen Penilaian
Kode Pokja
 Nomor Urut SOP ( dari jumlah SOP per BAB )
Contoh : SOP/1.1.1.1/ADM/01
Penomoran Surat-Surat Dinas
Susunan penomoran surat keputusan adalah sebagai berikut :
1. Kode Nomor Surat berdasarkan Kode Pengarsipan Dokumen Pemerintah
Daerah Provinsi Jawa Barat
2. Nomor Urut Surat (nomor urut dalam satu bulan berjalan)
3. Bulan (ditulis romawi)
4. Tahun (ditulis lengkap)
Contoh : 800/000/II/2016
800 Kode kearsipan pemerintah provinsi
jawa barat
000 Nomor urut keluarnya dokumen
II Bulan keluarnya dokumen
2016 Tahun keluarnya dokumen

Kode Arsip Yang Digunakan

440 Kesehatan
800 Kepegawaian
900 Keuangan
005 Undangan
Lainnya dapat melihat Peraturan
Gubernur Jawa Barat No 89 Tahun 2015

f. Kebijakan

Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Fasyankes yang

merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh: penanggung
jawab maupun pelaksana.

Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:

1. Kop puskesmas
2. Pembukaan:
a. Judul : Surat Keputusan Kepala .
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Fasyankes,
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta ditulis
dengan huruf kapital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan
di bagian kiri;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan perundangnan yang menjadi
 dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.

2. Diktum:
a. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam dicantum-
diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya.
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang
memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
2). Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

Catatan: Untuk Peraturan pada Batang Tubuh tidak ditulis dalam diktum tetapi
dalam Bab-bab dan Pasal-pasal. (akan diuraikan kemudian).

4. Huruf
Huruf yang di gunakan pada format peraturan/Surat Keputusan yaitu menggunakan Times
new Roman, dengan ukuran 12, spasi yang digunakan 1,5
5. Jenis Kertas
Jenis kertas yang digunakan dalam format peraturan/Surat Keputusan adalah F4 berat
minimal 70 gram
6. Penentuan Batas/Ruang Tepi
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan format peraturan/Surat
keputusan, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh
karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan,
bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan
ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan
untuk membuat naskah, yaitu :
a. Ruang tepi atas : 2,5 cm dari tepi atas kertas.
b. Ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas
c. Ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi kiri kertas, batas ruang tepi kiri
tersebut di atur cukup lebar agar pada waktu dilubangi untuk kepentingan
penyimpanan dalam ordner/snelhecter tidak berakibat hilangnya salah satu
huruf/kata/angka pada naskah dinas,
d. Ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi kanan kertas.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR KOP
Size 14 Puskesmas
PUSKESMAS GEKBRONG Gekbrong
sesuai tata
Jalan Raya Cianjur - Sukabumi Km. 15 Tlp. (0266) 260422 Cianjur naskah
Dinas Di
email: puskesmasgekbrong2016@gmail.com Lingkungan
Pemerintah

Nomor
kebijakan KEPUTUSAN Judul (kepala)
sesuai KEPALA PUSKESMAS GEKBRONG font: times
dengan
Nomor : new roman
sistem 2 spasi 12 pt
penomoran TENTANG
surat Spasi 2
keputusan di JENIS PELAYANAN DI PUSKESMAS GEKBRONG
Puskesmas Keseluruhan
Gekbrong huruf kapital
KEPALA PUSKESMAS GEKBRONG rata tengah
(center) tidak

Menimbang a. bahwa Puskesmas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama

menyediakan pelayanan kepada masyarakat;
b. bahwa penetapan jenis pelayanan yang disediakan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada diwilayah
kerja Puskesmas Gekbrong;
c. sehubungan butir a dan b diatas perlu disusun kebijakan tentang jenis
pelayanan yang disediakan di Puskesmas Gekbrong.

2 spasi
Mengingat 1. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
2. Undang-undang No. 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012;
6. Peraturan Menteri Pemberdayaan dan Aparatur Negara Nomor
13 tahun 2009 tentang Pedoman Peningkatan Pelayanan Publik dengan
Partisipasi Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan masyarakat;
8. Peraturan Bupati Cianjur Nomor 14 Tahun 2010 tentang Organisasi dan
tata kerja Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Cianjur.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG JENIS PELAYANAN

YANG DISEDIAKAN PUSKESMAS GEKBRONG
Kesatu : Kebijakan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Puskesmas Gekbrong
sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
Kedua : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuaan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gekbrong
Pada tanggal : 31 Agustus 2016
KEPALA PUSKESMAS GEKBRONG

CECEP WILLY BUDIMAN

Konsideran
Font:
Times new roman 12 pt
Spasi 1,5
Rata kanan-kiri (justify)
Menimbang
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
Dan diletakkan di bagian kiri
Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a, b, dst.
Dimulai dengan kata bahwa dengan huruf kecil
Mengingat:
Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata perundangan diawali dengan nomor dengan
huruf angka 1, 2, dst.

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR :
TENTANG : JENIS PELAYANAN
DI PUSKESMAS GEKBRONG

JENIS PELAYANAN DI PUSKESMAS GEKBRONG

1. Upaya Kesehatan Perorangan
1.1 Pelayanan Pemeriksaan Umum
1.2 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
1.3 Pelayanan Anak / MTBS
1.4 Pelayanan KIA-KB
1.5 UGD
1.6 Persalinan 24 Jam
1.7 Pelayanan Imunisasi
1.8 Pelayanan DOTS TB
1.9 Pelayanan Laboratorium
 1.10 Pelayanan USG dan EKG
1.11 Pelayanan Konsultasi Gizi
1.12 Pelayanan Konsultasi Kesehatan Lingkungan
1.13 Pelayanan Tumbuh Kembang Anak (SDIDTK)
2. Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial
2.1 Pelayanan KIA / KB
2.2 Pelayanan Promosi Kesehatan
2.3 Pelayanan Gizi
2.4 Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.5 Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
3.1 Pelayanan Kesehatan Usila
3.2 Pelayanan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
4. Jaringan Puskesmas
4.1 Puskesmas Pembantu

JADWAL PELAYANAN

Puskesmas buka setiap hari jam kerja

Senin - Kamis Jam 07.30 s/d 14.30

Jumat Jam 07.30 s/d 10.30

Sabtu Jam 07.30 s/d 11.30

PELAYANAN DALAM GEDUNG

Pelayanan Umum dan Tindakan Senin - Sabtu

Pelayanan Gigi & Mulut Senin - Sabtu

Pelayanan Anak / MTBS Senin - Sabtu

Pelayanan KIA /KB Senin - Sabtu

UGD Senin - Sabtu

Persalinan Senin - Sabtu

Pelayanan Imunisasi Selasa

Pelayanan TB (DOTS) Selasa

Pelayanan Laboratorium Selasa & Jumat

Pelayanan EKG & USG Selasa & Kamis

Pelayanan Konsultasi GIZI Kamis & Jumat

Pelayanan Konsultasi Kesehatan Lingkungan Selasa & Kamis

 PELAYANAN LUAR GEDUNG
Puskesmas Pembantu (PUSTU) Cinta Asih Senin Kamis

Jam 07:30 13:00

Jumat

Jam 07:30 11:00

Posyandu Sesuai Jadwal

PHN ( Kunjungan Rumah ) Sesuai Jadwal

KEPALA PUSKESMAS GEKBRONG

CECEP WILLY BUDIMAN

g. Pedoman/ Panduan
1. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
 D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

h. Penyusunan kerangka acuan upaya Puskesmas.

Penyusunan kerangka acuan upaya/ kegiatan dengan mencakup Tujuan Umum dan Khusus:
Merupakan tujuan program. Tujuan Umum: adalah tujuan secara garis besar, sedangkan
tujuan khusus merupakan rincian kegiatan- kegiatan yang akan dicapai dari organisasi.
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan: langkah- langkah kegiatan dilaksanakan sehingga
Tercapainya tujuan program. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan. Cara melaksanakan kegiatan, metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan upaya Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan upaya Kegiatan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
 Sistematika/ format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat menambah sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan : ditambah point
untuk rencana pembiayaan/ anggaran.

i. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Format SOP sebagai berikut :
Judul SOP
No. Dokumen :
LOGO Lambang
No. Revisi :
PEMDA SOP Puskesmas
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Ka.
Nama Puskesmas
TTD Ka Puskesmas
Puskesmas
NIP

Komponen SOP :
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Langkah-langkah
7. Bagan Alir

8. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen Terkait
11. Rekaman Historis
No Yang Isi Tanggal
Perubahan
diubah Perubahan mulai
diberlakukan

Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :nama Puskesmas dan logo,
judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas,
sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit
terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
a. Petujuk Pengisian SOP
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota, nama organisasi adalah
nama Puskesmas, sedangkan untuk logo dan nama , dengan ukuran logo 2 cm
b. Kotak Heading : hanya terdapat pada halaman pertama SOP, masing-masing kotak
( Puskesmas, judul SOP, No. dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit,
ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
 Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dengan huruf times new roman ukuran
12 dengan hurup kapital diawal kata kecuali kata penghubung. Contoh
( Puskesmas Gekbrong) dan dan Logo pemerintah daerah,
Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya, menggunakan huruf
times new roman ukuran 12 Contoh ( Pengendalian Dokumen dan Rekam),
No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas/ yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman
SOP/Elemen Penilaan/Pokja/Nomor Urut dari seluruh SOP per BAB contoh
( SOP/1.1.1.1/ADM/01) huruf times new roman ukuran 11.
No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan angka, bila tidak ada
revisi diberi nomor 00, sedangkan bila dokumen revisi pertama diberi nomor 01,
dan seterusnya. huruf times new roman ukuran 11.
Tanggal Terbit: diisi sesuai dengan tanggal terbitnya SOP tersebut, huruf times
new roman ukuran 11 dengan format 01/01/2016.
Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut. misalnya : halaman pertama di heading : 1/5, dan bagian footer
menggunakan nomor halaman dibagian tengah. Huruf times new roman ukuran
11.
Kata SOP mengunakan huruf times new roman dengan ukuran 22 kapital tebal
contoh (SOP).
Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan nama
jelas dan NIP. mengunakan huruf times new roman dengan ukuran 10
c. Isi SOP :
1. Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, kemudian
diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
5. Prosedur : berisi alat dan bahan yang diperlukan untuk melaksanakan SOP.
6. Langkah- langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
7. Bagan Alir : berisi bagan untuk memudahkan dalam pemahaman langkah -
langkahnya, bila tidak ada dikosongkan. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro
menggunakan huruf times new roman ukuran 10.
 Diagram alir makro/ Makro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.
Bentuk balok :

Diagram alir mikro/ mikro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : ?Ya Ya

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen : , Arsip :

8. Hal hal yang perlu diperhatikan : berisi tentang hal yang harus diperhatikan
dalam pelaksanaan SOP.
9. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
10. Dokumen terkait : diisi dengan dokumen yang terkait dengan SOP tersebut.
11. Rekaman Historis |Perubahan : diisi dengan rekaman historis dari perubahan
SOP tersebut.
 Jenis hurup
times new roman
22 pt kapital di
bold

Injeksi Intra Muskular

No. Dokumen :

SOP
Ukura times
new roman
No. Revisi
Tanggal Terbit :
:

11 pt spasi Halaman :1/3

1.5
Puskesmas
Size 2,5
Gekbrong
Size 2,5 dr. Cecep Willy Budiman
Ukuran hurup 10 NIP 19710915 200604 1 017
times new roman ttd
spasi 1
12. Pengertian Injeksi intra muscular adalah : pemberian obat dengan cara memasukkan obat
kedalam jaringan otot menggunakan spuit injeksi dilakukan pada otot pangkal
lengan atau paha bagian luar ( yaitu 1/3 tengah paha sebelah luar )
13. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk Injeksi Intra Muskular
14. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. tentang pelayanan klinis
15. Referensi Buku pedoman perawatan dasar Depkes RI tahun 2005
16. Prosedur 1. Alat :
a. Bak instrument steril
b. Alat tulis
2. Bahan :
a. Kapas alcohol
b. Obat injeksi
c. Spuit injeksi
17. Langkah-langkah 1. Petugas mencuci tangan,
2. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam bak instrument steril,
3. Petugas memberi tahu maksud tindakan kepada pasien
4. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit injeksi
5. Petugas mengatur posisi pasien
6. Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan peradangan
7. Petugas membersihkan area penusukan menggunakan kapas alkohol
8. Petugas membuka tutup jarum
9. Petugas memasukkan jarum ke daerah penusukan dengan sudut 90 derajat,
kira-kira sampai jaringan otot
10. Petugas melakukan aspirasi spuit
11. Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit
12. Jika ada darah tarik kembali jarus dari kulit
13. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
14. Petugas mengganti penusukan ketempat lain
15. Jika tidak ada darah, masukkan obat perlahan-lahan hingga habis
 16. Petugas mencabut jarum
17. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
18. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah selesai
19. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
20. Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis
21. Petugas merapikan alat dan bahan
22. Petugas mencuci tangan
18. Bagan Alir menyiapkan alat-alat dan Memberi tahu maksud
Cuci tangan bahan dalam bak tindakan kepada pasien
instrument steril
Mengatur posisi Melakukan aspirasi obat
pasien sesuai dosis

Memilih area Membersihkan area

penusukan penusukan

Menusukkan jarum
Membuka tutup jarum

Melakukan aspirasi
spuit
Ya Menekan tempat
Tarik kembali penusukan dengan
Ada darah
dalam jarum alkohol
tidak
spuit ?

Masukkan obat Mencabut jarum Menekan tempat

perlahan hingga habis penusukan dengan
alkohol
Membuang sampah Memberitahu
medis pasien
Mencatat dalam
rekam medis
Merapikan alat dan
bahan

Cuci Tangan

19. Hal-hal yang perlu Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap reaksi obat.
diperhatikan
20. Unit Terkait 1. Klinik umum
2. Klinik gigi,
3. Rawat inap,
4. Immunisasi,
5.No Ruang
Yang diubah
KIA. KB, Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

6. Puskesmas Pembantu.
21. Dokumen Terkait 1. Rekam medis
2. Catatan tindakan.
22. Rekaman Historis
Perubahan
Pelindung: Ka Puskesm