SURAT PERMINTAAN ALIH RAWAT

(TRANSFER OF CARE REQUEST FORM) Stiker Identitas

Saya yang bertanda tangan di bawah ini/The undersigned below :

Nama/ Name : ...........................................................................................................................
Umur/ Age : ........... tahun/years old
No Kartu Identitas/Identity Card Number : ............................................................................(KTP/SOM/Paspor)*
Alamat/ Address : ...........................................................................................................................
No Telepon/ Phone Number : ..........................................................................................................................
Hubungan dengan pasien/Relationship with patient) : Diri sendiri/Self Suami/Husband  Istri/Wife
Anak/Child Ayah/Father Ibu/Mother  Lain-lain/other ..........................................

Untuk pasien dengan data sebagai berikut/for patient with the following data :
Nama pasien/ Patient’s name : ....................................................................................................................
No Medical Record/ Medical Record Number: ....................................................................................................................
Umur/ Age : ............ tahun/years old
Kelas dan Kamar/ Class and Room : ............ dan ................./ ................. and ................
Diagnosa klinis/ Clinical Diagnosis : ……………………………………………………………………………………………………............
Bermaksud mengajukan permintahan alih rawat dari dokter yang merawat pasien saat ini kepada dokter /Intending to
request for care change from the physician treating the patient to the doctor ……………….................................................
Spesialis/ specialize ……………………………................................................. Alasan alih rawat karena/ with reason of:
…………………………………………………………………………………………………………………………..……………..
…………………………………………………………………………..................................................................................................................
...............................................Demikian surat permintaan alih rawat ini Saya ajukan tanpa paksaan dan untuk
kepentingan Pasien. Saya bertanggung jawab sepenuhnya apabila ada pihak lain yang mengajukan keberatan atas
permintaan ini. Demikian surat ini diajukan untuk mendapatkan tanggapan dari pihak RS Premier Bintaro /This form of
request I submit without coercion and for the benefit of Patient. I am solely responsible for any other party who has
objected to this request. This form was submitted for a response from Premier Bintaro Hospital.

Tangerang Selatan/ South Tangerang, ……../…..../………. Waktu/Time: .....................

Pasien/Keluarga
Patient/ Family

( ……………………… )
Nama & Tanda Tangan
Name & Signature

* Coret yang tidak perlu/ Cross the unnecessary ones

FRM/KEP/162 Rev.00 Trial

FRM/KEP/162 Rev.00 Trial