PERSETUJUAN UMUM PASIEN RAWAT INAP/ONE DAY CARE

Label Identitas Pasien

Di bawah ini kami sampaikan hal-hal yang berhubungan dengan perawatan pasien. Keselamatan dan kenyamanan Pasien adalah prioritas kami. Oleh karena itu kami memberikan upaya maksimal
selama Pasien dalam perawatan kami. Formulir ini penjelasan mengenai pelayanan rawat inap, fasilitas Rumah Sakit, beserta HAK dan KEWAJIBAN pasien selama dalam perawatan. Sediakan waktu
untuk membaca penjelasan ini dan jika membutuhkan bantuan lebih lanjut Pasien dapat meminta penjelasan kepada staf yang bertugas. Perawatan Pasien di rumah sakit melibatkan berbagai bidang
pelayanan, yang akan dijelaskan di bawah ini beserta dengan ketentuan yang berlaku.

I. Pelayanan Kedokteran IV. Persetujuan Pelepasan Informasi

Pada saat Pasien masuk Rumah Sakit, Pasien akan dirawat oleh Dokter Spesialis yang terdafar di RS Pasien bersedia memberikan kuasa dan persetujuan kepada dokter RS Premier Bintaro
Premier Bintaro, baik Dokter Spesialis yang Pasien tentukan sendiri maupun yang direkomendasikan yang telah memeriksa, melakukan tindakan / operasi atau merawat karena sebab
oleh Rumah Sakit. Dokter Spisialis akan mengunjungi Pasien dalam waktu kurang dari 12 jam sejak apapun, untuk memberikan keterangan-keterangan lengkap termasuk riwayat medis
pasien masuk ke kamar perawatan dan apabila Dokter Spesialis belum hadir pada asaat Pasien masuk sebelumnya kepada tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya dan
rawat maka Dokter jaga ruangan (Dokter Umum) akan segera mengunjungi Pasien. Dokter umum perusahaan/asuransi /pihak ketiga (Third Party Administration).
akan selalu berjaga selama 24 jam, dan melaporkan kondisi pasien kepada Dokter yang merawat. Pasien memberikan wewenang kepada RS Premier Bintaro untuk memberikan
Dokter Spesialis akan mengunjungi pasien minimal satu kali setiap hari, termasuk hari libur bila informasi tentang diagnosa ,hasil pemeriksaan dan pengobatan kepada anggota
diperlukan. Dokter Spesialis merupakan penanggung jawab pelayanan yang akan merencanakan dan keluarga :
melaksanakan pengobatan. Dalam kondisi tertentu Perawat dapat menghubungi Dokter Spesialis 1. Nama:............................................. Nomor Telepon:………………………........................
untuk menginformasikan kondisi Pasien dan Dokter akan menetukan apakah akan datang atau 2. Nama:............................................. Nomor Telepon:………………………........................
mendelegasikan pengobatan kepada Dokter yang bertugas di Ruangan.
V. Administrasi Rawat Inap:
II. Tindakan Medis: Selama perawatan pasien akan menjalankan berbagai prosedur pemeriksaan dan
Pada Saat pendafaran, petugas Rawat Inap akan menjelaskan dan menyerahkan
tindakan untuk menegakkan diagnosa maupun terapi sesuai dengan kondisi pasien. Beberapa
Persetujuan Umum untuk di tandatangani. Pasien akan mendapatkan 1 lembar salinan
tindakan yang invasive memerlukan persetujuan tertulis dari pasien / keluarga yang mewakili.
persetujuan umum ini. Bacalah dengan teliti petunjuk tersebut agar Pasien memahami
Pastikan pasien memahami tujuan dan resiko setiap tindakan sebelum Pasien mentangani
ketentuan yang berlaku. JIka Pasien dilakukan tindakan operasi , biaya operasi
persetujuan tindakan. Bila kurang jelas harap ditanyakan kembali kepada Perawat atau Dokter. Jika
disesuaikan dengan kelas yang dipilih. Apabila setelah operasi Pasien pindah kelas,
Pasien/keluarga memutuskan untuk menghentikan atau menunda tindakan medis terhadap diri
maka biaya operasi akan diberlakukan sesuai dengan harga kelas tertinggi. Apabila
sendiri maka pasien/keluarga memahami dan menyadari bahwa RS Premier Bintaro dan Dokter
Pasien menggunakan jaminan Asuransi / Perusahaan mohon menghubungi bagian
tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan diri pasien. Pasien yang memerlukan tindakan di
Administrasi untuk mendapatkan penjelasan lebih lanjut.
luar RS Premier Bintaro akan di rujuk ke pelayanan kesehatan yang memiliki fasilitas yang dibutuhkan
dengan di dampaingi oleh petugas kami.
VI. Privasi :
Rumah Sakit menghormati privasi/keyakinan/kebutuhan khusus pasien (sebutkan bila
III. Pelayanan Keperawatan
ada):
Ruang perawatan dikepalai oleh seorang supervisor keperawatan. Perawat akan selalu menjelaskan
a. Pelayanan Rohani □ ya □ Tidak
rencana asuhan keperawatan yang akan dilaksanakan kepada pasien dan juga penjelasan mengenai
b. Makanan Tertentu □ ya □ Tidak
perawatan lanjutan setelah Pasien meninggalkan Rumah Sakit. Dalam situasi perawat tidak berada
c. Menerima kunjungan tamu □ ya □ Tidak
disamping pasien, kami harap kerja sama keluarga dalam hal keselamatan pasien antara lain
d. …………………………………………...................................................................................
;memastikan pagar tempat tidur terpasang pada saat pasien di tempat tidur, memastikan kamar
mandi senantiasa kering untuk mencegah pasien agar tidak jatuh, menghubungi perawat bila pasien
VII. Ahli Gizi : akan mengunjungi Pasien setiap hari untuk membahas masalah makanan
membutuhkan bantuan. Untuk keamanan Buah Hati Pasien di Ruang Perawatan Anak, Perawat akan
dan kebutuhan nutrisi Pasien selama perawatan termasuk kebiasaan makan Pasien
menentukan jenis tempat tidur yang akan digunakan dan mengatur penempatan tempat tidur pasien
sehari-hari. Pasien tidak memperbolehkan mengkonsumsi makanan selain yang
sesuai dengan kondisi dan kebutuhan, mohon kerjasama Pasien dalam hal ini. Sebagai tindak lanjut
disediakan dari Rumah Sakit.
dari perawatan Pasiendi Rumah Sakit, tiga hari setelah Pasien meninggalkan Rumah Sakit, perawat
akan menghubungi Pasien kembali untuk memastikan kondisi kesehatan Pasien.
VIII. Pelayanan Rohani: Pasien dapat memperoleh pelayanan rohani sesuai agama dan
keyakinanya masing-masing, dengan cara menginformasikan kebutuhan pelayanan
tersebut kepada perawat. Kami akan mengupayakan agar Pasien mendapatkan
pelayanan rohani sesuai kebutuhan Pasien.
VII. Rumah Sakit Premier Bintaro menyadari pasien dan keluarga adalah pribadi yang unik yang

FRM/ADK/FOF/13a Rev 10
 memiliki keyakinan dan nilai-nilai berbeda. Oleh karena itu, seluruh staf menghormati HAK
PASIEN, meliputi:
1) Hak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah
sakit.
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3) Hak atas pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur, tanpa diskriminasi.
4) Hak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standarr
profesi dan standar prosedur operasional.
5) Hak memperoleh layanan yang efektif dan efesien sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi.
6) Hak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7) Hak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku di rumah sakit .
8) Hak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Izin Praktek (SIP) baik di dalam ataupun luar rumah sakit.
9) Hak mendapatkan privacy dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya, termasuk mendapatkan akses/inzage terhadap isi rekam medis miliknya.
10) Hak memperoleh informasi /penjelasan secara lengkap tentang diagnosis dan tatacara
tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11) Hak memberikan persetujuan dan menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh dokter
sehubungan dengan penyakit yang dideritanya.
12) Hak mengakhiri pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab sendiri sesudah
memperoleh informasi yang jelas tentang penyakitnya.
13) Hak didampingi keluarga dan atau penasehatnya dalam beribadah dan atau masalah lainya
, dalam keadaan kritis atau menjelang kematian.
14) Hak menjalankan ibadah menurut agama dan kepercayaannya selama tidak mengganggu
ketertiban & ketenangan umum/pasien lainya.
15) Hak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah
sakit.
16) Hak mengajukan usul, saran, perbaikan, atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya.
17) Hak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya.
18) Hak menggugat dan atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan stPasienr baik secara perdata atau pun pidana, dan
19) Hak mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
VIII. Pasien melaksanakan kewajibannya terhadap rumah sakit yang meliputi :
1. Mematuhi ketentuan dan tata-tertib yang berlaku di rumah sakit.
2. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggung jawab
3. Menghormati hak pasien, pengunjung dan tenaga kesehatan, serta staf yang bekerja di rumah sakit.
4. Memberikan informasi yang lengkap, jujur dan akurat sesuai dengan kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
5. Memberikan informasi tentang kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di rumah sakit dan
disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh
FRM/ADK/FOF/13a Rev 10
tenaga kesehatan untuk penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
9. Berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah disepakati dan berkewajiban
menginformasikan jika ada perubahan dalam nama, asuransi, alamat, nomer telepon
dan status keuangan.
10. Bertanggung jawab atas barang-barang miliknya yang dibawa ke rumah sakit dan tidak
meninggalkan anak-anak mereka tanpa diawasi di ruang tunggu.
IX. Pelayanan Nutrisi:
Bagian FB akan berusaha menyediakan makanan dengan menu yang bervariasi dengan
penyajian yang menarik sesuai dengan diit yang telah ditentukan oleh Dokter. Makanan
yang kami sajikan disediakan untuk pasien pasien dan dengan alas an apapun tidak
dapat dialihkan kepada keluarga/penunggu, seperti pada keadaan ; pasien puasa,
pasien dengan kebutuhan nutrisi khusus seperti makanan formula /diet cair, pasian
anak dibawah 12 tahun. Jadwal pemberian makanan adalah sbb :
- makan pagi 06.30 – 07.30 Wib Snack pagi 09.30 Wib
- Makan Siang 11.30 – 12.30 Wib Snack Siang 14.00 Wib
- Makan Malam 17.00 – 18.00 Wib Snack Malam 20,00 Wib
( snack malam diberikan untuk pasien Suite B, Suite A, Premier , dan pasien dengan
kebutuhan khusus )
Pasien dengan kebutuhan Nutrisi khusus seperti makanaan formula / Diet cair ( sesuai
instruksi Dokter ) akan dikenakan biaya tambahan.
Untuk kebutuhan pasien , kami sediakan 1 botol air mineral per hari dan khusus
untuk pasien Suite A,B dan Premier kami berikan tambahan 1 botol air mineral untuk
keluarga yang menunggu. Jika Pasien membutuhkan lebih dari ketentuin tersebut,
Pasien bisa menghubungi bagian F&B dan akan dikenakan biaya tambahan.
X. Pencegahan Infeksi Nosokomial
Infeksi Nosokomial adalah infeksi yang didapatkan di Rumah Sakit yang dapat
membahayakan pasien maupun pengunjung. RS.Premier Bintaro memiliki komitmen
untuk mencegah terjadinya infeksi Nosokomial di lingkungan Rumah Sakit . Kami
mengharapkan kerjasama Anda dan keluarga/pengunjung lainnya dalam mencegah
terjadinya infeksi Nosokomial anatara lain :
1. Tidak tidur di tempat tidur pasien
2. Senantiasa mencuci tangan sebelumd an sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
3. Menjaga kebersihan ruangan, tidak menyimpan terlalu banyak barang dan tidak
membawa alat tidur dari luar RS
4. Tidak menggunakan kamar mandi pasien, gunakanlah toilet umum yang kami
sediakan
5. Tidak mengunjungi pasien bila Anda sedang sakit
6. Tidak membawa bayi dan anak-anak dibawah usia 12 tahun ke ruang perawatan
Dalam kondisi penyakit tertentu, dokter akan menganjurkan pasien untuk di rawat di
ruang isolasi. Hal ini bertujuan agar pasien mendapatkan perawatan dan pengobatan
sesuai dengan jenis penyakit. Untuk mengunjungi pasien di ruang isolasi, pengunjung
harus lapor kepada perawat sebelum menemui pasien.
Kami mengharapkan kesediaan pengunjung mengikuti kebijakan penanganan infeksi di
Rumah Sakit. Kami senantiasa berusaha untuk memberikan perawatan yang terbaik
 kepada Anda.
XI. Pelayanan Umum Merokok : Untuk kenyamanan dan kesehatan setiap orang yang berada dalam Rumah Sakit
Penunggu pasien dan kartu tunggu: maka pasien dan pengunjung dilarang merokok di area Rumah Sakit. Hal ini sesuai dengan
Kami mehamami pada saat perawatan Pasien membutuhkan pendamping untuk menemani Pasien. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, pasal 29 ayat (1) yang menyatakan bahwa
Kami berusaha agar pendamping Pasien merasa nyaman bersama Pasien di Rumah Sakit ini, tetapi lingkungan Rumah Sakit harus diberlakukan sebagai kawasan tanpa rokok.
kami tidak mengizinkan Pasien (dan keluarga) untuk membawa perlengkapan tidur. Untuk itu kami
menyediakan jasa peminjaman EXTRA BED dank arena terbatasnya ruang perawatan, fasilitas ini Keamanan saat Bencana
hanya disediakan untuk penunggu di kelas Gold, Suite, Premier dan CCU yang akan disiapkan jam Kami mengharapkan semua pasien dan pengunjung untuk membaca brosur “The Key to fire
21:00 WIB dan dikembalikan jam 05:00 WIB. Silahkan menghubungi Extension 1006. Keluarga atau Safety and Earthquake” yang terletak disamping tempat tidur. Semua staf kami sudah
orang yang bermaksud untuk menunggu Pasien, harus memiliki Kartu Tunggu, tanpa Kartu Tunggu terlatih dalam pelatihan keamanan bencana kebakaran dan prosedur evakuasi. Jika terjadi
siapapun tidak diperkenankan untuk menunggu pasien di luar jam berkunjung. Kami berharap agar kejadian yang tidak diharapkan seperti kebakaran, perawat akan berkoordinasi dan
keluarga ikut menjaga dan mengupayakan ketenangan Pasien selama dalam perawatan. Untuk itu mengambil tindakan yang diperlukan. Pasien dan pengunjung dianjurkan untuk mengikuti
kami hanya mengizinkan 1 (satu) orang yang menginap. Kartu Tunggu dapat diperoleh pada petugas instruksi yang diberikan oleh staf dalam kondisi darurat. Anda melihat sesuatu yang
Security di setiap lantai ruang perawatan. mungkin menyebabkan api atau risiko keamanan,informasikan hal tersebut kepada staf
yang bertugas.
Jam Berkunjung:
Fasilitas lain di Lingkungan Rumah Sakit Premier Bintaro:
Selama anda berada di Rumah Sakit, anda perlu beristirahat dalam jumlah yang cukup. Perhatikanlah
ketentuan jam berkunjung dan batasi jumlah pengunjung. 1. Toko serba ada berlokasi di Lantai 1 buka 24 jam
Ruang Perawatan Waktu Berkunjung 2. MM Juice Menyediakan makanan dan minuman berlokasi di Lantai 1 buka 24 jam.
Siang Malam Untuk pelayanan room service dapat menghubungi extension 1413
Gold, Gold Plus, Silver, Kelas 3 08:00-20:00 WIB 3. Guardian
CCU/NICU 11.00 – 13.00 WIB 18.00 – 20.00 WIB 4. Starbucks Coffee
11.00 – 12.00 WIB 19.00 – 20.00 WIB 5. ATM center
Untuk kebaikan anak-anak anda, maka kami tidak mengijinkan membawa bayi dan anak-anak 6. Musholla berlokasi di belakang gedung utama
dibawah usia 12 tahun ke ruang perawatan. 7. Tempat pengisian ulang baterai telepon selluler
8. Free Hot Spot (wif)
Petugas Kebersihan: 9. Mainan anak-anak di ruang perawatan anak
Kami bertanggung jawab atas kebersihan kamar dan kamar mandi serta seluruh bagian ruang 10. Loker khusus pendamping pasien yang di rawat di CCU
perawatan pada umumnya, pembersihan ruangan akan dilakukan dua kali sehari. Bila anda 11. Koran untuk suite dan premier
memerlukan petugas kebersihan silahkan anda meminta bantuan perawat untuk menghubungi 12. Salon akan disediakan jika pasien membutuhkan perawatan tubuh khusus
petugas kebersihan yang bertanggung jawab diruang tersebut. 13. Fasilitas bebas parkir diberikan khusus untuk pasien Gold/Gold Plus, Suite A/B, dan
Premier.
Keamanan Di Rumah Sakit: 14. Fasilitas Valet Parking untuk kemudahan Pasien.
Petugas kemananan selalu siap berjaga 24 jam sehari. Namun demikian barang-barang milik pribadi 15. Fasilitas alat makan dan fasilitas perawatan yang Anda gunakan adalah fasilitas Rumah
tetap menjadi tanggung jawab Anda dan kami memiliki keterbatasan untuk mengawasinya kami Sakit. Jika ada barang yang hilang,rusak, atau pecah sepenuhnya merupakan tanggung
sarankan agar Anda tidak membawa barang berharga. Bila Anda akan meninggalkan ruang perawatan jawab pasien dan akan dibebankan di dalam rekening pasien.
(untuk tindakan operasi, pemeriksaan, dll), pastika ada keluarga yang menjaga barang-barang Anda,
atau mintalah anggota keluarga Anda untuk membawanya pulang. RS PREMIER BINTARO TIDAK Harga pergantian barang dan linen :
BERTANGGUNG JAWAB ATAS KEHILANGAN YANG TERJADI. Peralatan elektronik yang beresiko No Nama Barang Harga Satuan (Rp)
menimbulkan kerusakan properti rumah sakit, seperti alat masak, pemanas air, dll, biaya kerusakan 1. Gelas 10.000
akan ditanggung oleh pasien yang bersangkutan. 2. Sendok/Garpu 10.000
3. Piring 40.000
Petugas keamanan bertugas menjaga keamanan pasien dan staf yang berada didalam lingkungan 4. Handuk Mandi 65.000
Rumah Sakit. Semua staf kami memakai kartu identitas. Tolong bantu kami untuk menjaga keamanan 5. Bantal+Bed cover 350.000
dengan menanyakan kartu identitas jika Anda tidak yakin dengan identitas seseorang. Area tertentu 6. Selimut 150.000
di RS Premier Bintaro di lengkapi dengan CCTV. 7. Remote Control (AC/TV) 150.000
8. Elektrik Kattle 700.000
Fasilitas Bebas Parkir : Kami berikan untuk pasien kamar perawatan Gold, Gold Plus, Suite, Premier, *Harga dapat berubah sewaktu-waktu
CCU dan Hemodialisa, yang harus diperbaharui setiap 3 hari di Customer Service atau kasir UGD.
FRM/ADK/FOF/13a Rev 10
 Anda perlu memberitahukan kepada petugas kami Nomor Polisi kendaraan yang Anda gunakan. Kami
juga menyediakan fasilitas Valet Parking untuk kemudahan Anda. XIV. Pasien dengan jaminan Asuransi / Perusahaan
XII. Pembayaran. Pasien dengan jaminan Asuransi harus menunjukan kartu Asuransi kepada petugas
1. Uang muka (Deposit) harus dilunasi dalam waktu 1x24 jam sejak hari masuk rawat yang administrasi pada saat melakuan pendafaran rawat inap. Selisih biaya perawatan
jumlahnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku. atau biaya yang tidak di jamin Asuransi harus di bayarkan sebelum anda
2. Uang muka (Deposit) untuk tindakan operasi minimal 75 % dari perkiraan biaya tindakan/operasi meninggalkan Rumah Sakit, kecuali ada ketentuan lain dari Asuransi.
dan harus sudah dilunasi sebelum tindakan/operasi dilakukan. Pasien dengan jaminan Perusahaan surat jaminan harus sudah diserahkan paling
3. Jika outstanding sudah mencapai batas maksimal yaitu Rp. 5.000.000,- (kelas II, III), Rp. lambat 2x24 jam dari saat pasien masuk. Apabila ketentuan tersebut tidak dapat
10,000,000,- (Kelas I, VIP dan ICU/HCU),maka kelebihan biaya tersebut akan ditagihkan kembali. dipenuhi, maka pasien dianggap sebagai pasien yang membayar secara pribadi.
4. Bila pembayaran outstanding belum diselesaikan dan tagihan semakin bertambah besar, maka
pihak Rumah Sakit akan menginformasikan kepada keluarga/penanggung jawab pasien agar XV. Ketentuan Pasien Pulang
segera melunasinya, jika pembayaran belum dilunasi , maka akan dilakukan tindakan sebagai 1.Pasien hanya diperbolehkan pulang dengan izin dokter yang merawat.
berikut: 2.Pasien yang pulang tanpa izin dokter yang merawat, dinyatakan pulang atas
a. Obat yang diresepkan harus dibeli sendiri; permintaan sendiri dan pasien/keluarganya diminta untuk menandatangani surat
b. Pemeriksaan penunjang lainnya harus dibayarkan secara tunai; pernyataan yang tersedia.
c. Pasien yang bersangkutan akan dipindahkan ke kelas III; 3.Pasien harus memiliki Kartu Pulang yang dapat diperoleh setelah
d. RS Premier Bintaro mempunyai wewenang untuk memindahkan pasien ke kamar lain pasien/keluarganya melunasi seluruh biaya perawatan Rumah Sakit.
sesuai dengan kelas perawatannya namun pasien tetap berkewajiban untuk menyelesaikan 4.Batas waktu kepulangan adalah jam 14:00 WIB, lebih dari itu akan dikenakan biaya
pembayaran outstanding tersebut. tambahan kamar.
5.Kasir rawat inap dibuka setiap hari kerja pada jam 07-20:45 WIB dan pada hari
5. Pembayaran yang dapat diterima adalah dalam bentuk uang tunai, kartu kredit, debet atau Minggu/libur pada jam 09.00 – 16:00 WIB.
transfer ke rekening atas nama PT. Affinity Health Indonesia..
6. Biaya administrasi untuk pasien umum adalah 6% dari jumlah tagihan maksimum sesuai kelas XVI. Saran dan Keluhan Anda
perawatan. Untuk pasien perusahaan atau asuransi biaya administrasi adalah 6% dari jumlah Kami senantiasa memperbaiki fasilitas dan pelayanan kami. Bila Anda mempunyai
tagihan ( sesuai ketentuan yang berlaku pada buku tarif). Apabila Pasien melakukan pindah kelas keluhan, usulan, ataupun bila Anda merasa puas selama berada dalam perawatan
setelah tindakan atau operasi, maka biaya operasi akan diberlakukan sesuai dengan harga kelas kami. Anda dapat menyampaikan hal tersebut melalui kotak saran yang tersedia di
tertinggi. setiap ruang keperawatan atau menghubungi Customer Service di extension 1000.
7. Acces Card akan diberikan kepada pasien rawat inap kls Gold,Suite A/B dan Premier pada saat
pasien dafar rawat inap dan dikembalikan kepada kasir sebelum pasien meniggalkan Rumah XVII. Keluarga Pasien Dan Pengunjung Diwajibkan Untuk Mematuhi Tata Tertib Yang
Sakit , apabila kartu hilang maka akan dikenakan denda kehilangan sebesar Rp. 100.000,- Berlaku Di Rumah Sakit.
XIII. Formulir Claim Rawat Inap
Jika pada saat pulang pasien meminta formulir claim medis untuk 2 sampai 3 buah asuransi akan
dikenakan tagihan sebesar Rp.200.000, Tetapi jika pasien meminta formulir klaim untuk lebih dari
3 buah asuransi maka akan dikenakan tagihan sebesar Rp. 300.000.
Demikian Persetujuan Umum ini dibuat agar dapat dipahami dan dipatuhi oleh seluruh pasien RS PREMIER BINTARO. Setelah membaca, memahami, dan bersedia memenuhi ketentuan di atas, Saya
yang benandatangan di bawah ini :
Nama : ..............................................................................................................................................................................................
Hubungan dengan pasien : Diri sendiri Suami  Istri Anak Ayah Ibu  Lain-lain, sebutkan: .......................................................
Telepon / HP : ...............................................................................................................................................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................................................................................................................................
Memilih Kelas Perawatan : ...............................................................................................................................................................................................
Tangerang Selatan, ........./........./................
Menyetujui, Mengetahui,
Pasien/Penanggung Jawab Petugas Administrasi

( ………………….............................) (……………………………………………..)
Nama & Tanda Tangan Nama ,Tanda Tangan & Stample RS

*) Referensi :
FRM/ADK/FOF/13a Rev 10
 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
 Peraturan Mentri Kesehatan No.4 tahun 2017 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 52 tahun 2016 tentang StPasienr Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
 Peraturan Mentri Kesehatan No.28 tahun 2014 tentang pedoman pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional.

FRM/ADK/FOF/13a Rev 10