KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MATA SIANTAR

NOMOR : /DIR/RSMS/SK.PAA/ /2020

TENTANG

PEDOMAN ASESMEN AWAL

DI RUMAH SAKIT MATA SIANTAR

DIREKTUR RUMAH SAKIT MATA SIANTAR

Menimbang : a. Bahwa Rumah sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan

kesehatan yang aman, bermutu, anti diskrimasi serta
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan Rumah Sakit;
b. Bahwa Rumah sakit wajib menyusun panduan asesmen pasien
Rumah Sakit Mata Siantar
c. Bahwa Rumah sakit melaksanakan dan menjaga mutu pelayanan
perlu adanya panduan asesmen pasien Rumah Sakit Mata Siantar
sebagai landasan penyelenggaraan pelayanan pasien;

d. Bahwa berdasarkan poin a sampai c diatas perlu ditetapkan

peraturan direktur tentang asesmen awal dan ulang gawat darurat,
rawat jalan dan rawat inap oleh Profesional Pemberi Asuhan
(PPA).

Mengingat : a. Undang-UndangRINomor36 Tahun 2009 tentangKesehatan

b. Undang-UndangRINomor44 Tahun 2009 tentangRumah
Sakit
c. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
kedokteran
d. PerMenKes RI Nomor 1438/MenKes/Per/IX/2010 tentang standar
pelayanan kedokteran
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 10 Tahun
2015 tentang Standar Pelayanan Keperawatan Di Rumah Sakit
Khusus

i
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Pedoman Asesmen Awal di Rumah Sakit Mata Siantar

KEDUA : Jenis, Isi, Jumlah asesmen awal medis dan keperawatan di Rumah
Sakit Mata Siantar sebagaimana terlampir dan keputusan ini.

KETIGA : Pedoman Asesmen Awal di Rumah Sakit Mata Siantar ini harus
dibahas sekurang – kurangnya setiap 3 (tiga) tahun sekali dan
apabila diperlukan dapat dilakukan perubahan sesuai dengan
perkembangan yang ada di Rumah Sakit Mata Siantar

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan

segala sesuatunya akan diubah dan diatur kembali sebagaimana
mestinya apabila kemudian terjadi kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Pematangsiantar
Pada Tanggal :

DIREKTUR
RUMAH SAKIT MATA SIANTAR

dr. FLORA MAYA DAMANIK, MARS

DAFTAR ISI

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

iii
A. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh suatu organisasi untuk
memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta
memulihkan kesehatan individu, keluarga, kelompok,dan masyarakat. Pelayanan kesehatan yang
bermutu adalah layanan kesehatan yang dapat memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan
sesuai dengan tingkat kepuasan rerata penduduk, serta yang penyelanggaraannya sesuai dengan
kode etik dan standar pelayanan profesi yang telah ditetapkan.

Asesmen pasien merupakan tanggungjawab seluruh petugas di unit pelayanan dirumah sakit.
Asesmen pasien dilakukan untuk mengetahui alasan pasien masuk rumah sakit baik di rawat jalan,
IGD maupun pasien dirawat inap. Dalam rangka meningkatkan pelayanan petugas pemberi
pelayanan akan melakukan asesmen dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien saat diberikan
pelayanan serta bekerja sama dalam memberikan intervensi pada pasien yang memerlukan
pelayanan baik diIGD, rawat jalan, maupun rawat inap.

Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien
yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau
pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses
yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unitkerja rawat inap dan rawat
jalan. Asesmen pasien terdiri atas3 proses utama:

1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan riwayat kesehatan
pasien.
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan imaging diagnostik (radiologi)
untuk mengidentifikasikebutuhanpelayanan pasien.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah di
indentifikasi.

Asesmen pasien sudah benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan,
dan permintaan atau prefensinya. Proses– proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai
professional kesehatan yang bertanggung jawab atas pasien melakukan kerjasama.

Penyusunan buku pedoman asesmen pasien sangat penting sehingga pada akhirnya dapat
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Asesmen pasien merupakan tanggung
jawab seluruh petugas pemberi pelayanan di RS Mata Siantar

B. DEFINISI
1. Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fasepre- rumah
sakit hingga manajemen pasien dirumah sakit.
2. Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh tenaga medis saat tiba
di tempat kejadian.
3. Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri dari asesmen awal
dan asesmen ulang.
a. Asesmen awal adalah asesmen yang dilakukan pada awal ketika pasien datang kerumah
sakit.
b. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan pada pasien selama proses pelayanan
pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai
kebijakan dan prosedur rumahsakit.
4. Berdasarkan jenis assesmen dirumah sakit, maka asesmen terdiri dari:

iv
 a. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan olehdokter dan/atau dokter mata yang
kompeten.
b. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat yang kompeten.
5. Asesmen yang lain, antaralain :
a. Asesmen farmasi merupakan asesmen atau asuhan untuk mengidentifikasi
kebutuhan farmasi (obat atau alkes).
b. Asesmen nyeri merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi rasa
nyeri/sakit pasien.
c. Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan asesmen
ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
d. Asesmen gawat darurat merupakan asesmen atau pengkajian terhadap pasien dengan
kondisi gawat darurat atau emergensi.
e. Asesmen khusus yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe pasien atau populasi pasien
tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu pada pasien-pasien: anak-anak,
dan dewasa.

B. TUJUAN
1. Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah:
a. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
b. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien.
c. Menetapkan diagnosis awal.
d. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.

2. Tujuan dilakukannyaasesmen ulang :

a. Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah
tepat dan efektif.
b. Untuk menentukan responterhadap pengobatan.
c. Untuk perencanaan pengobatan/tindakan lanjutan atau pemulangan pasien.
BAB II
RUANG LINGKUP

1. Asesmen pasien dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan(PPA) yang berkompeten

memberikan pelayanan secara professional dan melibatkan ahli lainbila diperlukan.
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terdiri dari, dokter, perawat, refraksi Optisi, dan
Apoteker.
2. Lingkup asesmen pasien meliputi pasien di rawat jalan, IGD dan Rawat inap serta
melibatkan unit penunjang lain seseuai dengan kebutuhan pasien.

ASESMEN PASIEN

ASESMEN ASESMEN ASESMEN ASESMEN

KEPERAWATAN MEDIS REFRAKSI FARMASI
OPTISI

v
RENCANA TERAPI BERSAMA
 BAB III
TATA LAKSANA

A. ASESMEN AWAL
1. Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan yang datang ke Rs Mata Siantar
dilakukan asesmen untuk mengumpulkan informasi, sesuai standar profesi medik,
keperawatan dan profesi lain yang berlaku di RS Mata Siantar .

2. Asesmen awal terdiri dari asesmen awal medis dan keperawatan yang dilakukan pada pasien
gawat darurat, pasien poli klinik rawat jalan, dan pasien rawat inap dalam interval waktu
yang telah ditetapkan oleh PPA (Profesional pemberi asuhan) yang terdiri dari : refraksi
optisi, dokter mata, perawat dan farmasi.

3. Asesmen awal minimal meliputi :

a. Rawat Jalan
Asesmen awal Keperawatan rawat jalan sekurang - kurangnya meliputi:
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Anamnesis dan atau aloanamnesis
4. Pemeriksaan fisik
5. Riwayat kesehatan pasien
6. Psiko-sosio-spiritual
7. Status ekonomi

vi
 8. Diagnosis keperawatan
9. Riwayat alergi
10. Skrining nyeri
11. Skrining resiko jatuh
12. Skrining kebutuhan fungsional
13. Kebutuhan edukasi
14. Perencanaan pulang

b. Rawat Inap
Asesmen awal medis rawat inap sekurang - kurangnya meliputi :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Anamnesis dan atau aloanamnesis
4. Pemeriksaan fisik
5. Riwayat kesehatan pasien
6. Psiko-sosio-spiritual
7. Status ekonomi
8. Diagnosis keperawatan /kerefraksian
9. Riwayat alergi
10. Asesmen nyeri
11. Asesmen resiko jatuh
12. Asesmen kebutuhan fungsional
13. Kebutuhan edukasi
14. Perencanaan pulang

c. Gawat Darurat
Asesmen awal medis gawat darurat sekurang - kurangnya meliputi :
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Anamnesis dan atau aloanamnesis
4. Pemeriksaan fisik
5. Riwayat kesehatan pasien
6. Psiko-sosio-spiritual
7. Status ekonomi
8. Diagnosis keperawatan /kerefraksian
9. Riwayat alergi
10. Skrining nyeri
11. Skrining resiko jatuh
12. Skrining kebutuhan fungsional
13. Kebutuhan edukasi
14. Perencanaan pulang

4. Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan dan rencana asuhan
yang sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan asesmen,

vii
 keputusan tentang pelayananapa yang terbaik untuk pasien (best setting of care) serta adanya
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien.
5. Hasil dari asesmen awal dan rencana asuhan dikomunikasikan kepada pasien dan keluarga
melalui pemberian edukasi serta didokumentasikan di formulir edukasi terintegrasi.
6. Skrining pada asesmen awal wajib dilakukan untuk mengidentifikasi kebutuhan atau asuhan
atau langkah-langkah tambahan yang harus diberikan kepada pasien. Skrining tersebut
dilakukan oleh PPJA yang berkompeten dan berwenang yang meliputi : Skrining nutrisional,
skrining nyeri, skrining kebutuhan fungsional, skrining risiko jatuh, dan skrining alergi.
Hasil dari skrining pasien yang membutuhkan asesmen lanjutan, maka dilakukan asesmen
ulang atau lanjutan untuk rencana penatalaksanaan kedepan.

A. ASESMEN ULANG
1. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk merencanakan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
2. Asesmen ulang dilakukan oleh Professional Pemberi Asuhan (PPA) di rawat inap atau di
ruang perawatan intensif dalam bentuk catatan perkembangan yang terintegrasi dengan para
pemberi asuhan yang lain.
3. Asesmen ulang dilaksanakan dan didokumentasikan pada formulir catatan perkembangan
pasien terintegrasi, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pada interval yang reguler selama pelayanan sesuai dengan kondisi pasien.
b. Bila terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi pasien.
c. Bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan perubahan
rencana.
d. Asesmen ulang medis sekurang-kurangnya setiap hari termasuk akhir minggu oleh
dokter penanggung jawab pasien (DPJP) selama fase akut dari perawatan dan
pengobatan pasien. Pada pasien fase non akut dapat dilakukan kurang dari sekali oleh
dokter penanggung jawab pasien.
e. Asesmen ulang keperawatan dilakukan oleh perawat berkompeten dan memiliki
kewenangan klinis sekurang-kurangnya satu kali pershift atau lebih dari itu bila terdapat
perubahan kondisi pasien.
f. Asesmen ulang oleh profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dilakukan sesuai
kebutuhan apabila ada permintaan khusus dari dokter penanggungjawab pasien (DPJP)
kepada PPA terkait.
4. Catatan perkembangan berisi catatan data subjektif dan objektif dari perjalanan dan
perkembangan penyakit. Secara umum catatan perkembangan berisikan hal-hal sebagai
berikut :
a. Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang? Adakah perubahan? Adakah perubahan
dalam penemuan pemeriksaan fisik?
b. Apakah ada data laboratorium baru?
c. Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai masalah medis satu
dengan yang lain ?
d. Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan pengobatan pasien ?
5. Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan untuk berbagai hal
penting dan paling sedikit bisa menjawab hal-hal sebagai berikut :
a. Apakah ada keterangan diagnostik baru ?
b. Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk ?
c. Apakah obat yang dipilih bekerja dengan baik ?
d. Apakah tindak lanjut diagnostik dan pengobatan berjalan atau direncanakan?

viii
 6. Cara penulisan asesmen ulang di Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) berbasis
IAR(Informasi-Analisis-Rencana) dengan format problem oriented dikenal dengan metode
SOAP. Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian :
a. S = Subjective
Data subyektif yang berisikan keluhan pasien.Seringkali perkataan pasien ditulis dalam
tanda kutip supaya dapat menggambarkan keadaan pasien.
b. O = Objective
Data obyektif yang berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
c. A = Assessment
Penilaian yang berisikan diagnosis kerja dan/atau diagnosis banding sebagai hasil
integrasi pemikiran dokter dan PPA lain (berdasarkan pengetahuannya mengenai
patofisiologi,epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya) terhadap data
subjektif dan objektif yang ada.
d. P = Plan (Rencana/Instruksi)
Rencana yang berisikan rencana diagnosa, rencana terapi
(medikamentosa dan non medikamentosa), rencana monitoring, dan rencana
edukasi/penyuluhan.

B. ASESMEN GAWAT DARURAT

1. Asesmen gawat darurat dilakukan di instalasi gawat darurat setelah pasien dilakukan triase
menggunakan modified ESI (Emergency Severity Index).
2. Asesmen gawat darurat terdri dari asesmen awal gawat darurat dan asesmen ulang gawat
darurat. Asesmen awal dilakukan kepada setiap pasien yang datang ke instalasi gawat
darurat oleh PPA dalam interval yang telah di tetapkan. Apabila terjadi perubahan kondisi
pasien, dapat dilakukan asesmen ulang lebih dari satu kali kemudian di dokumentasikan
dalam lembar catatan terintegrasi.
3. Pada keadaan tertentu keluarga dapat dilibatkan dalam proses asesmen gawat darurat,
misalnya pasien tidak sadarkan diri maka tidak memungkinkan untuk dilakukan anamnesis
secara menyeluruh keluarga dapat dilibatkan dalam proses asesmen. Kemudian petugas dan
pihak keluarga membubuhkan tanda tangan di lembar asesmen awal.
4. Asesmen awal gawat darurat terdiri dari asesmen medis gawat darurat dan asesmen
keperawatan gawat darurat. Asesmen gawat darurat dilakukan oleh dokter dan perawat jaga
IGD yang berkompeten dan memiliki kewenangan dalam melakukan asesmen gawat darurat
di Rumah Sakit Mata Siantar.
5. Asesemen gawat darurat minimal harus meliputi: riwayat singkat kejadian gawat darurat,
survei primer (jalan napas, pernapasan, sirkulasi), riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan
fisik. Asesmen tambahan populasi tertentu di instalasi gawat darurat dilakukan sesuai format
yang tertera di Formulir Asesmen tambahan populasi tertentu tersebut.
6. Asesemen pasien gawat darurat harus menghasilkan rencana asuhan.
7. Asesmen pasien gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik.
8. Asesmen gawat darurat harus dimulai segera setelah pasien diterima di instalasi gawat
darurat dengan interval waktu maksimal sebagai berikut :

Level (ESI) Penilaian Waktu Tunggu

Maksimum
Level 1 Membutuhkan intervensi segera
untuk menyelamatkan hidup/ Segera
mengancam nyawa.

ix
 Level 2 Tanda vital tidak stabil dan sindrom
yang potensial mengancam, seperti
nyeri mata
5 menit
Level 3 Pasien membutuhkan lebih dari satu
sumber daya IGD untuk mengatasi 5-15 menit
masalah medisnya

Level 4 Pasien membutuhkan satu sumber

daya IGD . 15-30 menit

Level 5 Pasien yang datang di IGD

diperkirakan tidak membutuhkan 30-60 menit
pemeriksaan penunjang dan terapi
intravena / pasien rawat jalan.

9. Pada pasien dengan kegawatdaruratan dan memerlukan tindakan medis sehingga tidak ada
waktu yang cukup untuk mencatat secara lengkap riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
pasien, dokumentasi asesmen gawat darurat dapat dilengkapi setelah kondisi kegawatan
tertangani dalam batas waktu maksimum 2 jam setelah pasien masuk IGD.
10. Apabila pasien akan dilakukan operasi cito, harus ada sedikitnya catatan ringkas dan
diagnosis pra operasi yang dicatat dalam Formulir Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi sebelum tindakan.
11. Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medis dalam kronologi waktu yang
jelas, dan menunjang diagnosis kerja serta penanganan yang dilakukan.
12. Hasil dari asesmen awal gawat darurat dan rencana terhadap pasien dikomunikasikan kepada
keluarga pasien sebagai dasar pengambilan keputusan terhadap tindakan yang akan diambil
dan didokumentasikan dalam lembar edukasi terintegrasi.

C. ASESMEN RAWAT JALAN

1. Asesmen pasien rawat jalan dilakukan di Instalasi rawat jalan. Asesmen awal pasien rawat
jalan dilakukan oleh perawat/ refraksi dan dokter yang terlatih dan terkredensial di RS Mata
Siantar sesuai dengan format yang telah ditetapkan.
2. Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru (pasien yang baru pertama
kali berkunjung) atau pasien lama (pasien yang sudah berulang kali berkunjung) dengan
keluhan yang baru, pasien dengan diagnosis yang sama pada kunjungan kedua yang jarak
waktunya lama, 1 bulan pada diagnosis akut dan 3 bulan pada diagnosis kronis.
3. Asesmen awal keperawatan rawat jalan berisi:
a. Keluhan utama/alasan untuk kedatangan dan riwayatnya.
b. Riwayat alergi obat dan makanan.
c. Riwayat pengobatan.
d. Keadaan umum meliputi tanda vital
e. Asesmen psikologis, status sosial dan ekonomis, dan status fungsional.
f. Asesmen risiko jatuh, yang didokumentasikan dalam formulir tersendiri.
g. Asesmen nyeri, yang didokumentasikan dalam formulir tersendiri.
4. Asesmen refraksi dilakukan oleh refraksi optisi sesuai dengan format asesmen refraksi.
5. Asesmen rawat jalan didokumentasikan di rekam medis sesuai ketentuan/ kebijakan rekam
medis dengan keterangan yang jelas mengenai waktu pemeriksaan (tanggal dan jam), dan

x
 minimal menuliskan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang relevan untuk justifikasi
diagnosis dan terapi.
6. Asesmen awal medis pasien rawat jalan sesuai refraksi spesialisasi dokter penanggungjawab
pasien (DPJP), meliputi asesmen awal pasien rawat jalan bedah, asesmen awal pasien rawat
jalan interna, asesmen awal pasien rawat jalan anak, Dokter membubuhkan tanda tangan dan
nama jelas di akhir dari penulisan di rekam medis.
7. Asesmen kurang dari 30 hari (tiga puluh) hari, apabila pasien sedang menerima prosedur
rawat jalan maka pengkajian awal diharuskan tidak lebih dari 30 hari. Apabila sudah lebih
dari 30 hari, maka riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik harus diperbaharui.
8. Asesmen lanjutan rawat jalan untuk pasien kontrol /kunjungan lanjutan, keluhan utama,
tanda-tanda vital menjadi fokus asesmen, evaluasi test diagnostik dan rencana
penatalaksanaan harus dilakukan dan didokumentasikan dalam formulir catatan
perkembangan pasien.

D. ASESMEN MEDIS RAWAT INAP

1. Asesmen Awal medis rawat inap
a. Asesmen awal medis pasien rawat inap dilakukan oleh dokter DPJP (Dokter
Penanggung Jawab Pasien) pada saat pertama kali memeriksa pasien di rawat inap. Hasil
asesmen awal oleh DPJP didokumentasikan di Form Asesmen Awal Rawat Inap Medis.
b. Asesmen medis rawat inap didokumentasikan di rekam medis sesuai ketentuan /
kebijakan rekam medis, dan minimal terdiri dari anamnesis dan pemeriksaan fisik (dan
penunjang jika ada) yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi.
c. Asesmen awal medis pasien rawat jalan sesuai refraksi spesialisasi dokter
penanggungjawab pasien (DPJP), meliputi asesmen awal pasien rawat jalan bedah,
asesmen awal pasien rawat jalan interna, asesmen awal pasien rawat jalan anak
d. Asesmen awal medis rawat inap oleh DPJP maksimal dilakukan 24 jam sejak pasien
masuk atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.

2. Asesmen ulang medis rawat inap

a. Asesmen ulang oleh dokter yang menangani menjadi bagian integral dari
perawatan berkelanjutan pasien.
b. Dokter Penanggung Jawab Pasien harus memberikan asesmen 1x/hari, termasuk di akhir
pekan terutama untuk pasien fase akut.
c. Pada pada pasien fase non akut, asesmen ulang dilakukan oleh Dokter Penanggung
Jawab Pasien bisa kurang dari sekali sehari dalam Formulir Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi.
d. Asesmen ulang dilakukan untuk menentukan apakah obat-obatan dan
penatalaksanaan lainnya berhasil dan apakah pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
e. Dokter harus melakukan asesmen ulang apabila terdapat perubahan
signifikan dalam kondisi pasien atau perubahan diagnosis pasien dan harus ada revisi
perencanaan kebutuhan perawatan pasien, sebagai contoh: pasien pasca operasi.
f. Asesmen ulang juga dilakukan oleh Petugas Pemberi Asuhan(PPA) yang lain, sesuai
permintaan DPJP dalam interval waktu sesuai dengan kebutuhan asesmen oleh PPA /
perubahan kondisi pasien sehingga memerlukan asesmen ulang oleh PPA.
g. Apabila pada hari tertentu dokter penanggungjawab pasien (DPJP) tidak dapat
melakukan asesmen ulang karena kondisi tertentu seperti hari libur, maka asesmen ulang
dapat dilakukan oleh dokter jaga melalui form pendelegasian tugas.
h. Hasil dari asesmen ulangmedis yang dilakukan akan didokumentasikan dalam Formulir
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) dimulai dari kolom tepi dokter.

xi
E. ASESMEN KEPERAWATAN RAWAT INAP
1. Asesmen keperawatan rawat inap dilakukan oleh perawat
a. Asesmen Awal keperawatan rawat inap
1) Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan maksimal 8 jam sejak pasien
masuk di ruang rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasiendan didokumentasikan
dalam formulir asesmen awal keperawatan secara lengkap.
2) Asesmen keperawatan berdasarkan umur (neonatus, anak dan dewasa), kondisi,
diagnosis dan perawatan akan meliputi sekurangkurangnya:
a) Tanda-tanda vital, berat badan dan tinggi badan
b) Riwayat Alergi
c) Penilaian fisik
d) Pengkajian sosial dan psikologis
e) Skrining gizi awal
f) Asesmen Nyeri (VAS, Wong BakerPain Scale, NIPS, FLACC, Comfort Scale)
g) Asesmen risiko jatuh (skala Morse)
h) Riwayat imunisasi (untuk pasien anak)
i) Asesmen risiko Decubitus Norton Scale(untuk pasien dewasa)
j) Kebutuhan edukasi
k) Identifikasi kelompok beresiko
l) Skrining kebutuhan Manager pelayanan pasien (MPP)
3) Upaya pengumpulan data yang tidak dapat diperoleh/ dinilai pada saat asesmen awal
akan dilanjutkan sampai dengan saat pasien dipulangkan.

b. Asesmen Ulang keperawatan rawat inap

1) Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal 3 x sehari oleh
tenaga keperawatan, kecuali ada perubahan kondisi pasien dan/atau diagnosis pasien
dan untuk menentukan respon pasien terhadap intervensi. Asesmen ulang keperawatan
didokumentasikan dalam form catatan perawatan pasien terintegrasi (CPPT).
2) Asesmen ulang keperawatan pasien intensif dilakukan secara kontinyu, dan
didokumentasikan dalam chart minimal setiap interval satu jam.
3) Asesemen ulang atau lanjutan keperawatan hemodialisis dilakukan sebelum prosedur
hemodialisis pada kunjungan kedua dan seterusnya oleh perawat hemodialisis.
4) Asesmen ulang keperawatan akan mencerminkan minimal review data spesifik pasien,
perubahan yang berhubungan dengannya, dan respon terhadap intervensi.
5) Asesmen ulang akan lebih sering dilengkapi sesuai dengan populasi pasien dan/atau
kebutuhan individu pasien.
6) Hasil asesmen ulang keperawatan ditulis dalam lembar Catatan perkembangan pasien
terintegrasi dimulai dari kolom tepi PPJA atau tenaga kesehatan lain.

F. ASESMEN AWAL INDIVIDUAL UNTUK POPULASI TERTENTU

Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual sebagai agar konsisten dengan undang-
undang, peraturan dan standar profesi terkait dengan populasi dan situasi demikian dengan
melibatkan keluarga bila perlu. Asesmen pasien tersebut merupakan respons terhadap
kebutuhan dan kondisi mereka dengan cara yang dapat diterima oleh budaya dan bersifat
rahasia.

xii
 Asesmen neonatus, anak-anak, dewasa muda, usia lanjut, dan imunologi terganggu pada tahap
awal mengikuti ketentuan pada asesmen awal (poin sebelumnya). Untuk disiplin ilmu tertentu
yang tidak terdapat di Rumah Sakit Mata Siantar akan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang mampu memberi pelayanan yang dimaksud

G. PELAKSANAAN INTEGRASI ASESMEN

1. Integrasi Asesmen Gawat Darurat
Pelaksanaan asesmen keperawatan dan medis gawat darurat harus dilakukan sebagai suatu
proses asesmen yang terintegrasi. Maka agar terjadi suatu proses yang berkesinambungan,
dokter umum yang melakukan asesmen gawat darurat harus membaca dan menulis
diagnosis/masalah keperawatan atau menandatangani hasil asesmen keperawatan.
2. Integrasi Asesmen Rawat Jalan
Pelaksanaan asesmen keperawatan dan medis rawat jalan harus dilakukan sebagai suatu
proses asesmen yang terintegrasi. Maka agar terjadi suatu proses yang berkesinambungan,
dokter spesialis atau dokter matayang melakukan asesmen medis rawat jalan harus membaca
dan menulis diagnosis/masalah keperawatan atau menandatangani hasil asesmen
keperawatan.
3. Integrasi Asesmen Rawat Inap
Pelaksanaan asesmen keperawatan dan medis rawat jalan harus dilakukan sebagai suatu
proses asesmen yang terintegrasi. Maka agar terjadi suatu proses yang berkesinambungan,
dokter penanggungjawab pasien (DPJP) yang melakukan asesmen medis rawat inap harus
membaca dan menulis diagnosis/masalah keperawatan atau menandatangani hasil asesmen
keperawatan.
BAB IV
DOKUMENTASI

Hasil dari seluruh kegiatan asesmen medis dan keperawatan di instalasi gawat darurat, unit
rawat jalan, dan unit rawat inap ditulis dalam lembar asesmen awal maupun lembar catatan
pasien terintegrasi (CPPT) kemudian disimpan dalam rekam medis.

xiii