KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSIA MUTIARA BUNDA TANGERANG

NOMOR:

TENTANG

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

DI RSIA MUTIARA BUNDA TAGERANG

DIREKTUR UTAMA RSIA MUTIARA BUNDA TANGERANG

Menimbang :
a. Bahwa untuk mendukung keberhasilan pengobatan pasien perlu proses asesmen pasien
yang harus segera dilakukan dan berkelanjutan serta pelayanan yang terencana terkait
kondisi pasien berubah.
b. Bahwa untuk proses asesmen pasien perlu mengumpulkan informasi data pasien,
menganalisis informasi dan mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
c. Bahwa untuk proses asesmen yang efektif guna menghasilkan keputusan kebutuhan
pelayanan pasien perlu dikeluarkan Keputusan tentang Kebijakan Asesmen Pasien di
RSIA Mutiara Bunda Tangerang.

Mengingat:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik.
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2008 tentang Informasi Publik.
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1171/MENKES/PER/VI/2011
tentang Sistem Informasi Rumah Sakit.
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis.
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/MENKES/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Memberlakukan kebijakan asesmen pasien di RSIA Mutiara Bunda Tangerang.
Kedua : Kebijkan asesmen pasien RSIA Mutiara Bunda sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.
Ketiga : manajemen rumah sakit menyelenggarakan asesmen pasien secara komprehensif
sesuai kebutuhan pasien dan mengutamakan prinsip keselamatan pasien.
Keempat : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perubahan dan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal :
RSIA Mutiara Bunda Tangerang

dr. Mukmin, M. Kes

DIREKTUR UTAMA
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RSIA MUTIARA BUNDA TANGERANG
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

I. PENGERTIAN
1. Asesmen pasien adalah penilaian kondisi pasien sebagai proses yang terus
menerus dan dinamis yang digunakan di seluruh unit rawat inap dan rawat jalan
rumah sakit dalam melaksanakan kegiatan dan tindakan guna memenuhi
kebutuhan pengobatan pasien.
2. Kebijakan asesmen pasien adalah ketentuan yang akan dijadikan pedoman agar
proses asesmen pasien efektif dan menghasilkan keputusan tentang pengobatan
pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan
untuk pelayanan terencana, dan ketika kondisi pasien berubah.

II. TUJUAN
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosila dan riwayat
kesehatan pasien.
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien telah
diidentifikasi.

III. KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN DI RSIA MUTIARA BUNDA

1. Asesmen yang Baku
a. Semua pasien yang dilayani harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya
melalui suatu proses asesmen.
b. Rumah sakit menetapkan asesmen informasi yang diperoleh dari pasien/
keluarga serta informasi yang harus tersedia bagi pasien rawat jalan dan rawat
inap.
 c. Rumah sakit menetapkan tentang informasi yang didokumentasikan untuk
asesmen.
2. Penetapan Isi Minimal Asesmen
a. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan
asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan
pemeriksaan fisik.
b. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit, alergi
obat dan riwayat penyakit terdahulu
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/ atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Kebutuhan edukasi
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan
c. Isi minimal dari asesmen pasein rawat inap:
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit, alergi
obat dan riwayat penyakit terdahulu
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan/ atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila diperlukan
9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10) Kebutuhan edukasi
11) Kebutuhan perencanaan pulang (discharge planning)
 12) Nama dan tanda tangan dokter, perawat tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan
d. Isi minimal asesmen gawat darurat:
1) Identitas pasien
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Tanggal dan waktu
4) Hasil anamnesis, mencakup keluhan utama, perjalanan penyakit, alergi
obat dan riwayat penyakit terdahulu
5) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
6) Diagnosis
7) Pengobatan dan/ atau tindakan
8) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
9) Nama dan tanda tangan dokter dan perawat yang memberikan pelayanan
kesehatan
10) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan pindah ke
sarana pelayanan kesehatan lain
11) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
3. Ruang Lingkup Asesmen Awal
a. Asesmen awal keadaan pasien meliputi evaluasi keadaan fisik, psikologis,
sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan yang
dicatat di formulir asesmen pasien.
b. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat asesmen awal untuk
menghasilkan suatu diagnosis awal sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
dalam padnuan asesmen pasien.
4. Penetapan Kebutuhan Pelayanan Medis dan Keperawatan
a. Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen
awal dan dicatat pada rekam medis pasien.
b. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan dalam semua
bidang.
5. Asesmen Awal Pasien Emergensi
a. Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus sesuai
kebutuhan dan keadaannya pada asesmen gawat darurat.
b. Apabila pasien direncanakan operasi segera, maka dibuat catatan ringkas dan
diagnosis pra operasi sebelum tindakan dilaksanakan pada asesmen pra
operasi.
6. Kerangka Waktu Penyelesaian Asesmen
a. Kerangka waktu yang sesuai untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan
untuk semua jenis pelayanan dan asesmen tersebut harus diselesaikan dalam
kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.
b. Asesmen medis dan keperawatan awal harus diselesaikan dalam waktu 24 jam
setelah pasien dirawat inap atau lebih cepat.
c. Kelengkapan asesmen pasien di IGD diselesaikan dalam waktu 30 menit.
d. Kelengkapan asesmen pasien di poliklinik diselesaikan dalam waktu
maksimal 2 jam setelah pasien selesai mendapatkan pelayanan.
e. Temuan dari semua asesmen di luar rumah sakit harus dinilai ulang dan
diverifikasi pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
f. Asesmen medis awal untuk pasien rawat jalan yang dilakukan sebelum pasien
dirawat inap atau tindakan tidak boleh lebih dari 30 hari, atau harus dilakukan
pemeriksaan ulang.
g. Untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi
pasien yang signifikan sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada
saat masuk rawat inap.
7. Dokumen Asesmen
a. Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan
tersedia bagi para pemberi pelayanan pasien yang terkait.
b. Para pemberi pelayanan pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil
asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yang lain yang mudah
diakses dan terstandar.
c. Asesmen medis dan keperawatan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap.
 d. Asesmen medis pasien yang direncanakan operasi dilaksanakan dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien sebelum tindakan anestesi dan
operasi.
8. Skrining Status Gizi dan Kebutuhan Fungsional Lainnya
a. Pasien diskrining untuk risiko gizi dan kebutuhan fungsional lainnya termasuk
risiko jatuh sebagai bagian dari asesmen awal serta dikonsultasikan untuk
asesmen lanjutan/ lebih mendalam dan pengobatan apabila dibutuhkan sesuai
kebutuhan pasien.
b. Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional dan/ atau
fungsional lainnya lebih lanjut.
9. Skrining dan Asesmen Nyeri
a. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan skrining awal untuk rasa
nyeri dan dilakukan asesmen awal apabila ada rasa nyeri.
b. Pasien yang mengalami nyeri dilakukan asesmen lanjutan dan pengelolaan
nyeri secara teratur dan efektif.
c. Apabila pada asesmen awal diidentifikasi adanya rasa nyeri maka pasien
dilakukan asesmen lebih mendalam sesuai dengan umur pasien dan dilakukan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/
frekuensi, lokasi dan lama nyeri.
d. Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis pasien dan dilakukan tindak
lanjutnya.
10. Rumah sakit harus mengidentifikasi kelompok pasien khusus/ populasi tertentu
dan melakukan asesmen awal dengan memodifikasi proses asesmen untuk
memebuhi kebutuhan khusus ini, yaitu berupa asesmen tambahan dan asesmen
khusus.
11. Asesmen dan Asesmen Lanjut Pasien yang Akan Meninggal
a. Rumah sakit harus melakukan asesmen dan asesmen lanjut untuk pasien yang
akan meninggal sesuai kebutuhan pasien dan keluarga.
b. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan orientasi spiritual
pasien dan keluarga, status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan
 keluarga, lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di
rumah, faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan
potensi reaksi patologis pada akhir kehidupannya.
c. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang akan diberikan kepada
pasien sesuai kebutuhan pasien dan didokumentasikan dalam rekam medis.
12. Asesmen Kebutuhan Khusus
a. Asesmen awal termasuk identifikasi adanya kebutuhan khusus seperti gigi,
pednengaran, mata, THT dan sebagainya.
b. Bila teridentifikasi ada kebutuhan asesmen khusus, maka pasien dirujuk
kepada spesialis atau bagia lain yang sesuai dengan kebutuhannya di dalam
atau ke luar rumah sakit.
c. Asesmen khusus yang dilaksanakan rumah sakit diselesaikan dan
didokumentasikan dalam rekam medis.
13. Asesmen Kebutuhan Rencana Pemulangan Pasien (Discharge)
a. Rumah sakit melakukan identifikasi pasien dengan rencana pemulangan kritis
atau yang mungkin membutuhkan perencanaan matang saat pemulangan
antara lain karena umur, kesulitan mobilitas/ gerak, kebutuhan pelayanan
medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam aktifitas.
b. Perencanaan pemulangan bagi pasien ini dimulai segera setelah pasien
diterima sebagai pasien rawat inap.
c. Pasien dengan pemulangan kritis telah dilakukan perencanaan dan persiapan
proses pemulangan sesuai dengan kebutuhannya serta memberikan edukasi
bagi pasien dengan melibatkan keluarga pasien.
14. Asesmen Lanjut
a. Setiap pasien harus dilakukan asesmen lanjut untuk menentukan respon pasien
terhadap pengobatan, merencanakan pengobatan lanjutan atau pemulangan
pasien.
b. Setiap pasien harus dilakukan asesmen lanjut dalam interval tertentu sesuai
dengan kondisi pasien dan bilaman terjadi perubahan yang signifikan pada
kondisi pasien, rencana asuhan, dan kebutuhan individual.
 c. Asesmen lanjut harus dilakukan oleh dokter setiap hari, termasuk hari libur,
selama fase akut dari perawatan dan pengobatan pasien.
d. Pada kasus non akut, rumah sakit menetapkan keadaan dan tipe pasien atau
populasi pasien di mana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari
serta menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus
seperti ini.
e. Apabila Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) berhalangan visite untuk
melakukan asesmen lanjut, maka DPJP tersebut agar menitipkan kepada
dokter ruangan atau dokter jaga dengan menginformasikan terlebih dahulu
kepada pasien/ keluarga pasien.
f. Asesmen lanjut dilakukan oleh semua pemberi asuhan dengan tingkat
kompetensi yang sama dengan pemberi asuhan sebelumnya.
g. Asesmen medis selama 24 jam diperbarui jika berumur lebih dari 30 hari.
15. Kualifikasi Staf yang Melakukan Asesmen dan Asesmen Lanjut
a. Dokter
DPJP, dokter spesialis, dokter ruangan dan dokter jaga yang telah memiliki
ST, SIP dan Surat Penugasan dari Direktur Utama RSIA Mutiara Bunda
Tangerang.
b. Perawat dan Bidan dengan pendidikan minimal Diploma (D3) Keperawatan/
Kebidanan yang memiliki Surat Tanda Registrasi (STR).
c. Fisioterapis dengan pendidikan D3 Fisioterapi yang memiliki STR.
d. Ahli Gizi dengan pendidikan minimal D3 Gizi yang memiliki STR.
e. Apoteker dengan pendidikan minimal S1 Apoteker.
16. Analisis dan Integrasi Asesmen Pasien
a. Semua data dan informasi hasil asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan
oleh staf medis, keperawatan, dan staf lain yang bertanggung jawab atas
pelayanan pasien.
b. Kebutuhan pasien diidentifikasi dan disusun skala prioritasnya berdasarkan
hasil asesmen.
c. Pasien dan keluarga diberi informasi mengenai hasil dari proses asesmen dan
diagnosis yang telah ditetapkan, rencana pelayanan dan pengobatan serta
diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu
dipenuhi.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal :
RSIA Mutiara Bunda Tangerang

dr. Mukmin, M. Kes

DIREKTUR UTAMA