Lampiran Kebijakan Direktur RS Natar Medika

Nomor : 125 /PAP-SK/DIR-RSNM/VIII/2018

PANDUAN
PEMBERIAN PELAYANAN PASIEN SECARA
TERINTEGRASI DAN TERKOORDINASI

RUMAH SAKIT NATAR MEDIKA

Tahun 2018
 BAB I
PENDAHULUAN

Pelayanan pasien yang terintegrasi adalah pelaksanaan asuhan pasien yang pusatnya adalah
pasien itu sendiri.

Asuhan pasien dilakukan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) dengan banyak disiplin dan
staf klinis lain. Semua staf terlibat dalam asuhan pasien harus memiliki peran yang jelas,
ditentukan oleh kompetensi dan kewenangan, kredensial, sertifikasi, hukum dan regulasi,
ketrampilan individu, pengetahuan, pengalaman, dan kebijakan rumah sakit atau uraian tugas
wewenang (UTW).

Beberapa asuhan dapat dilakukan oleh pasien/keluarganya atau pemberi asuhan terlatih (care
giver).

Pelaksanaan asuhan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan diitegrasikan oleh semua
profesional pemberi asuhan (PPA) dapat dibantu oleh staf klinis lainnya.

Asuhan pasien terintegrasi dilaksanakan dengan beberapa elemen.

- Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai pimpinan klinis/ketua tim PPA
(clinical reader)
- PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional,
menggunakan alur klinis/klinical pathway, perencanaan pemulangan pasien
terintegrasi/integrated discharge planning.
- Manajer pelayanan pasien (MPP)/ case manager menjaga kesinambungan pelayanan.
- Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA
harus memastikan :
 Asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar atas
asesmen.
 Rencana asuhan diberikan kepada setiap pasien
 Respon pasien terhadap asuhan dimonitot.
 Rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasar atas respon pasien.

Pelayanan berfokus pada pasien (PCC) diterapkan dlam bentuk asuhan pasien terintegrasi
horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi tiap tiap PPA sama
penting/sederajat. Pada integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit
pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda, disini peran MPP penting untuk integrasi
tersebut dengan komunikasi yang memadai dengan PPA.

Banyak kegiatan asuha pasien yang membutuhkan seorang PPA yang kompeten dan
berwenang untuk menuliskan instruksi yang harus dicatat di rekam medik pasien. Kegiatan
ini meliputi, misalnya instruksi untuk pemeriksaan laboratorium, memesan obat, terapi
nutrisi, dsb. Instruksi ini harus dapat tersedia dengan mudah jika instruksi harus dilaksanakan
secepat cepatnya. Menempatkan instruksi ditempat tertentu dalam rekam medik memudahkan
pelaksanaan instruksi.

Instruksi tertulis membantu staf mengerti kekhususan perintah kapan harus dilaksanakan,
serta siapa harus melaksanakannya dan bersifat delegatif atau mandat.

Asuhan dan proses pengobatan merupakan siklus berkesinambungan dari asesmen dan
asesmen ulang, perencanaan serta pemberian asuhan, evaluasi hasil. Pasien dan keluarga
diberitahukan tentang hasil proses asesmen, perencanaan asuhan dan pengobatan, serta diikut
sertakan da lam pengambilan keputusan. Langkah asuhan bersifat siklis sehingga pasien perlu
diberi informasi tentang hasil asuhan, perkembangan dan pengobatan.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pelayanan pasien secara terintegrasi ini melibatkan pasien dan keluarga,
DPJP sebagai ketua tim PPA (Clinical Team Leader), PPA sebagai tim interdisiplin, dan
Manager pelayanan Pasien.
 BAB III
TATA LAKSANA

Para praktisi kesehatan dapat melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan dalam
memberikan asuhan pelayanan kepada pasien.

Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien menjadi tujuan agar menghasilkan
proses asuhan yang efisien, penggunaan yang lebih efektif sumber daya manusia dan sumber
daya lain dan untuk hasil asuhan pasien yang lebih baik.

Rencana asuhan
1. Rencana asuhan memuat tindakan yang dilakukan oleh PPA untuk memecahkan atau
mendukung diagnosis yang ditegakkan melalui asesmen.
2. Proses perencanaan bersifat kolaboratif menggunakan data berasal dari asesmen awal
dan asesmen ulang yang dilakukan dokter dan PPA lainnya, untuk mengetahui dan
menetapkan prioritas tindakan, prosedur, dan asuhan PPA lainnya untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
3. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam proses perencanaan.
4. Rencana asuhan diselesaikan dalam waktu 24 jam terhitung saat diterima sebagai
pasien rawat inap.
5. Rencana asuhan di evaluasi secara berkala dan diperbarui/direvisi berdasarkan
asesmen ulang untuk menggambarkan kondisi pasien terkini.
6. Rencana asuhan di dokumentasikan di rekam medik pasien.
7. Rencana asuhan pasien diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit
kerja dan pelayanan setiap hasil atau kesimpulan dari rapat tim atau diskusi pasien
dicatat dalam rekam medis pasien

Hasil asuhan pelayanan medik pasien atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain
tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien, di dalam Catatan perkembangan
pasien terintegrasi (CPPT)

Asuhan yang diberikan kepada pasien haruslah terintegrasi dan terkoordinasi, yaitu:
 a. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab dalam
waktu 24 jam setelah terbit struk rawat inap tercetak.
b. Rencana asuhan pasien harus dibuat secara individual dan berdasarkan data
pengkajian awal pasien.
c. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur
pencapaian sasaran (Measurable Goal)
d. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan pasien;
berdasarkan hasil pengkajian ulang atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan
e. Rencana asuhan untuk pasien direview dan diverifikasi oleh DPJP dengan
mencatat kemajuannya.
f. Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien
oleh pemberi pelayanan kesehatan.

Metode memberi instruksi

a. Semua jenis instruksi harus dicatat di rekam medik.
b. Profesional pemberi asuhan (PPA) yang diizinkan memberikan instruksi atau
menuliskan instruksi dalam rekam medis pasien di lokasi seragam adalah dokter,
perawat, bidan, fisioterapist, ahli gizi, yang memberikan asuhan kepada pasien.
c. Perintah yang harus tertulis adalah : pemberian oksigen, pemberian terapi obat –
obatan, pemeriksaan penunjang yang diperlukan, pemberian diet, pemberian
fisioterapi dan konsultasi.
d. instruksi via telpon dicatat di CPPT, di stempel readback dan di verifikasi oleh DPJP
saat DPJP visit.

Tindakan klinik dan diagnostik

a. Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratorium klinis dibuat oleh DPJP
dengan disertai indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang rasional agar
mendapatkan interprestasi yang diperlukan, kecuali di pelayanan khusus seperti UGD
dan Unit Pelayanan Intensif yang memerlukan pemeriksaan cito dapat dibuat oleh
dokter jaga UGD atau dokter ruangan.
b. Tindakan klinik dan diagnostik yang di minta, dilakukan dan hasilnya diterima,
disimpan dalam rekam medis pasien. Contoh Tindakan tersebut diatas meliputi:
tindakan CT Scan, USG, MRI, serta tindakan invasif lain, serta pemeriksaan
 laboratorium (PK/PA) termasuk tindakan diagnostik non invasif dan prosedur terapi
lainnya.

Pasien dan keluarga harus diberitahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian
tidak diharapkan dari hasil asuhan dan pengobatan tersebut.

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

1. PPA mendokumentasikan perkembangan pasien yang dirawat di RS Natar Medika di Catatan

perkembangan pasien Terintegrasi.
2. Dokter, perawat, bidan, petugas/ahli gizi, farmasi, fisioterapis, dan profesi/bagian lain yang
terkait dalam tatalaksana bagi pasien selama pasien di rawat inap, sejak pasien masuk rawat inap
sampai dengan pasien keluar dari RS Natar Medika melakukan pencatatannya di formulir catatan
perkembangan pasien terintegrasi.
3. Setiap lembar Catatan Terintegrasi diberi identitas pasien (ditulis lengkap atau diberi label/stiker
identitas), diisi nama ruangan tempat pasien dirawat, dan diisi tanggal pasien masuk RS Natar
Medika oleh perawat di ruang perawatan.
4. Setiap pihak yang menulis di Catatan Terintegrasi harus menuliskan :
a. Tanggal dan jam penulisan pada kolom Tanggal & Jam
b. Paraf dan nama petugas, serta profesi/bagiannya pada kolom Profesi/ Bagian setiap kali
membuat catatan pada Catatan Terintegrasi
5. Setiap profesi/bagian menulis dalam kolom catatan dengan format SOAP.
a. Subjective (S) adalah keluhan yang dialami pasien atau gejala yang ditemukan oleh petugas
sesuai profesi/bagian terkait, contoh : demam, nyeri, perdarahan dari luka operasi, dan lain-
lain.
b. Objective (O) adalah hasil pemeriksaan yang ditemukan sesuai pengkajian harian masing-
masing profesi/bagian, contoh : TD 120/80 mmHg, nyeri tekan epigastric (+), turgor cukup,
dan lain-lain. Hasil pemeriksaan penunjang/diagnostik bermakna dapat dituliskan pada
bagian ini.
c. Assesment (A) adalah diagnosis dan atau hasil analisis sesuai perkembangan harian pasien,
termasuk hasil tatalaksana yang telah diberikan kepada pasien, contoh : Febris hari ke-3 ec
viral infection hiponatremia dalam koreksi, stres ulcer perbaikan, obesitas, dan lain-lain.
d. Plan (P) adalah target terukur penatalaksanaan pasien, contoh : menurunkan suhu tubuh
pasien menjadi 37,5 ˚C dalam 24 jam, Leukosit pasien turun menjadi 10.000/uL dalam 2x24
jam, Diet Rendah Garam 1700 kal, kekuatan motorik naik menjadi skor 4 setelah 6x
fisioterapi, dan lain- lain.
6. Setiap pihak yang menulis di Catatan Terintegrasi harus menuliskan nama jelas dan paraf di setiap
akhir catatan yang dituliskan pada kolom Nama dan Paraf Petugas.
7. Dokter menulis penatalaksanaan pasien (obat, nutrisi, instruksi pemeriksaan penunjang, dan lain-
lain), termasuk instruksi pasca pembedahan /prosedur medis dituliskan juga pada kolom catatan. Bila
instruksi pasca pembedahan/prosedur telah ditulis pada laporan operasi/anestesi-sedasi.
8. Dokter yang memberikan instruksi secara verbal (via telepon) dilakukan dengan prosedur “Read
Back”.
9. Catatan perpkembangan pasien Terintegrasi didokumentasikan sebagai bagian dari rekam medis
pasien.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Pemberian pelayanan yang terintegrasi ini didokumentasikan di :

1. Pengkajian awal masuk
2. Catatan perkembangan pasien terintegrasi
3. Pemberian informasi
4. Form laboratorium
5. Form radiologi
6. Catatan edukasi