PANDUAN

PASIEN TERINTEGRASI

MITRA KELUARGA KELAPA GADING

TAHUN 2018
i
i
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.........................................................................................................................i

BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................1

BAB II RUANG LINGKUP........................................................................................3

BAB III KEBIJAKAN................................................................................................... .4

BAB IV TATA LAKSANA............................................................................................ 7

BAB V DOKUMENTASI............................................................................................12

i
 BAB I

DEFINISI

Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan pola pelayanan berfokus pada

pasien/Pasien centered care (PCC). Pelayanan berfokus pada pasien merupakan
asuhan yang menghormati dan tangggap terhadap pilihan, kebutuhan, dan nilai-
nilai pribadi pasien, serta memastikan bahwa nilai-nilai pasien menjadi panduan bagi
semua keputusan klinis

Pelayanan pasien melibatkan banyak professional pemberi asuhan (PPA) yang

dapapt melibatkan banyak unit pelayanan. Integrasi dan koordinasi pelayanan dan
asuhan pasien merupakan sasaran yang menghasilkan efisiensi, penggunaan SDM
dan sumber lainnya efektif dan hasil asuhan pasien yang lebih baik

Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) adalah clinical leader yang bertugas
menyusun kerangka asuhan, melakukan koordinasi, kolaborasi, sintesis, inetrpretasi,
review dan mengintegrasikan asuhan pasien

Profesiional pemberi asuhan (PPA) adalah mereka yang secara langsung

memberikan asuhan kepada pasien, antar alin: dokter, perawat, bidan, ahli gizi,
apoteker, fisioterapis, dsb. PPA merupakan tim interdissiplin yang diposisikan
mengelilingi pasien dengan kompetensi yang memadai dan berkontribusi setara
dalam fungsi profesinya bertugas mandiri, kolaboratif, dellegatif, bekerja sebagai
satu kesatuan memberikan asuhan yang terintegrasi.

Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk asuhan terintegrasi yang
bersifat integrasi horizontal dan vertical. Integrasi horizontal adalalh kontribusi
profesi tiap-tiap PPA sama pentingnya atau sederajat. pada integrasi vertical
pelayanan berjenjang oleh./melalui berbagai unit pelayanan k etingkat pelayanan
yang berbeda.

Asuhan pasien terintegrasi adalah asuhan pasien terintegrasi antara professional

pemberi asuhan (PPA), DPJP bertindak sebagai clinical leader dan keputusan klinis
yang diambil selalu berdasarkan nilai-nilai pasien.. Tujuan dari proses
pengintegrasian pelayanan agar menghasilkan pelayanan yang efisien, dan
kemungkinan hasil pelayanan yang lebih baik

Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) adalah catatan para professional

pemberi asuhan (PPA) tetntang kondisi dan perkembangan penyakit pasien serta

1
tindakan yang dialami pasien. CPPT menggambarkan integrasi dan koordinasi
asuhan

2
 BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pelayanan dan asuhan pasien yaitu seluruh pelayanan yang
berhubungan secara langsung maupun tidak langsung dengan pasien. Pelayanan
tersebut terdiri dari :
1. Pelayanan medis
a. Pelayanan rawat inap
b. Pelayanan rawat jalan
c. Instalasi gawat darurat
d. Pelayanan kamar bedah
e. Instalasi farmasi
f. Instalasi rekam medis
g. Laboratorium
h. Radiologi
i. Hemodialisa
2. Pelayanan non medis
a. Bagian kebersihan
b. Bagian laundry
c. Bagian dapur
d. Bagian maintenance
e. Bagian keuangan/kasir

3
 BAB III

KEBIJAKAN

1. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan pola Pelayanan Berfokus pada Pasien /

PCC (Patient Centered Care)
2. Asuhan pasien yang seragam meliputi :
a) Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh PPA
yang kompeten tidak bergantung pada hari setiap minggu atau waktunya
setiap hari (“3-24-7”)
b) Penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis dan
pemeriksaan diagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi
yang sama
c) Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien sama di semua unit
pelayanan di rumah sakit
d) Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan
keperawatan yang setara di seluruh rumah sakit
e) Penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara
lain metode asesmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal-
asesmen ulang, PPK, alur klinis terintegrasi/clinical pathway, pedoman
manajemen nyeri, dan regulasi untuk berbagai tindakan dalam bentuk
Standart Prosedur Operasional (SPO)
f) Data dan informasi asessmen pasien dianalisis dan diintegrasikan pada
Lembar Asesmen Medis Awal, Lembar Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT) atau Formulir Terintegrasi Rawat Jalan.
3. Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan mencakup:
a) Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga
b) DPJP sebagai Ketua tim PPA (Clinical Leader)
c) PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional,
antara lain memakai Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA
lainnya disertai Alur Klinis terintegrasi/Clinical Pathway, dan Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT
d) Perencanaan Pemulangan Pasien/Discharge Planning terintegrasi
e) Asuhan Gizi Terintegrasi
f) Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager berperan dalam pengintegrasian
pelayanan
4. Rencana asuhan dan pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan
antar berbagai unit pelayanan.
5. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya dalam waktu 24 jam sesudah pasien
masuk rawat inap.
6. Asuhan pasien yang terstandar tercatat pada CPPT (Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi) dan dokumentasi dengan metode IAR dan pola SOAP.

4
7. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang kerjasama
didokumentasikan dalam CPPT.
8. Rencana asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh para Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) sesudah pasien masuk rawat inap dengan menggunakan metode IAR
(Informasi, Asessmen, Rekomendasi). PPA yang berkompeten yaitu :
a. Dokter spesialis sebagai DPJP
b. Dokter gigi
c. Dokter umum
d. Perawat
e. Bidan
f. Ahli Gizi
g. Apoteker
h. Fisioterapis
9. Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasar atas data
asesmen awal dan kebutuhan pasien.
10. Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang
memberikan asuhan di rekam medis pasien.
11. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien,
dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulang.
12. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh
DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP.
13. DPJP membaca asuhan yang telah dilakukan terhadap pasien dalam waktu 24
jam di CPPT. Jika asuhan yang diberikan telah memenuhi sasaran yang
direncanakan, DPJP wajib memberikan verifikasi berupa tanda tangan di pojok
kanan bawah setiap halaman CPPT.
14. Instruksi oleh PPA harus tertulis dengan jelas di CPPT (Catatatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi).
15. Instruksi DPJP secara lisan harus tertulis di CPPT dan diverifikasi oleh DPJP.
16. Instruksi hanya dapat diberikan oleh PPA yang kompeten dan berwenang.
17. Semua permintaan pemeriksaan laboratorium dan radiologi oleh DPJP harus
disertai indikasi klinis dan didokumentasikan di CPPT, kecuali dalam keadaan khusus
seperti antara lain di unit darurat dan unit intensif.
18. Tindakan klinis dan diagnostik yang diminta, sudah dilakukan dan ada hasil
tindakannya harus ditulis dalam rekam medis pasien. Tindakan tersebut antara lain
endoscopy, kateterisasi, pemeriksaan lab Patologi Klinis (PK) atau Patologi Anatomi
(PA)
19. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko harus
dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam rekam medis.
20. Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan,
termasuk tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan.
Pemberian informasi tersebut dilakukan oleh PPA terkait, dan untuk Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) pemberian informasi dilakukan oleh DPJP.
21. Kelompok pasien risiko tinggi meliputi:
a. Pasien pada kasus gawat darurat (emergency)
b. Pasien yang membutuhkan resusitasi

5
c. Pasien yang memakai alat bantu hidup dasar/ventilator
d. Pasien koma
e. Pasien dengan penyakit menular
f. Pasien dengan kondisi immuno-suppressed
g. Pasien dialisis
h. Pasien yang menggunakan alat penghalang/restraint
i. Pasien lanjut usia (usia 60 tahun keatas), anak-anak (usia di atas 1 tahun
s/d dibawah 12 tahun), pasien yang ketergantungan bantuan dan pasien berisiko
mengalami kekerasan atau pasien yang berisiko melakukan bunuh diri.
22. Kelompok pelayanan risiko tinggi meliputi :
1. Pelayanan transfusi darah dan/atau produk darah
2. Pelayanan pasien dengan penyakit menular
3. Pelayanan pasien hemodialisa (HD)
4.Pelayanan pasien kemoperapi
5.Pelayanan pasien angiografi/catheterisasi
22. Staf sudah dilatih mengenai asuhan yang seragam dan pemberian pelayanan
pada pasien dengan risiko tinggi sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan di Rumah Sakit Mitra Keluarga Kenjeran.
23. Pasien dengan risiko tinggi atau pasien yang mendapat pelayanan risiko tinggi
berpotensi memiliki risiko tambahan yang dapat mempengaruhi kondisinya.
24. Pasien yang masih perlu mendapatkan pelayanan tetapi ingin meninggalkan
rumah sakit dalam jangka waktu tertentu (pasien ijin pulang sementara), harus
sepengetahuan dan seijin DPJP, serta menulis surat pernyataan yang
mencantumkan alasan keluar rumah sakit dan berapa lama akan meninggalkan
rumah sakit

6
 BAB IV

TATALAKSANA

1. Asuhan pasien saat di IGD, Rawtat jalan

a) Pemeriksaan, pengobatan/tindakan pasien rawat jalan akan dilakukan di Poli

dokter spesialis, poli dokter umum dan IGD, dicatat di asesmen rawat jalan,
perencanaan dan pengobatan/tindakan yang akan dilakukan diinfomrasikan
ke pasien dan keluarga
b) Semua pasien di IGD dilakukan triage, dan bila pasien akan dirawat, maka
dokter IGD akan membuat asuhan pasien di lembar asuhan pasien gawat
darurat
c) Dokter DPJP ditunjuk berdasarkan penyakit utama pasien, kompetensi dokter,
jadwal oncall dan disetujui oleh pasien dan keluarga pasien (form penunjukan
DPJP)

2. Asuhan pasien awal masuk rawat inap

a) Setelah pasien dipindahkan ke ruang rawat inap umum atau kebidanan serta
ruang critical care dalam waktu 24 jam akan dilakukan pemeriksaan oleh
dokter ruangan dan DPJP
b) Perencanaan dan asuhan pasien direncanakan oleh dokter penangung jawab
pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lainnya dalam
waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap
c) Pengkajian dan perencanaa asuhan pasien saat awal masuk perawatan ditulis
oleh DPJP di form pengkajian awal pasien rawat inap dewasa untuk pasien
dewasa dan form pengkajian awal rawat inap anak untuk pasien anak
d) Pengkajian dan perencanaan keperawatan saat pasien awal masuk rawat inap
dituliskan di form pengkajian perawatan
e) Pengkajian dan perencanaan awal oleh DPJP ini dinilai untuk menentukan
perlunya koordinasi atau kolaborasi dengan ahli gizi, terapis dan pelayanan
kerohanian di dalam asuhan pasien selanjutnya. Form pengkajian ini
dimasukan ke dalam rekam medis
f) Pasien dan keluarga dilibatkan dalam proses perencanaan dengan
menjelaskan hasil pemeriksaan dan rencana asuhan yang akan diberikan dan
persetujuan pasien dan keluarga pasien untuk dilaksanakan asuhan tersebut

3. Tatalaksana catatan pengintegrasian

7
Semua pasien rawat inap harus dituliskan perkembangan kondisi pasien di catatan
terintegrasi

a) Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) tersedia di dalam rekam

medis
b) CPPT ditulis oleh dokter, perawat, ahli gizi, terapis/rehab medic yang
merawat/ member asuhan ke pasien
c) Sistem penulisan di CPPT berupa SOAP (Subjek, Objek, Assesment dan
Planning) oleh PJ/koordinator tim perawat per shift, dokter, terapis, dan ahli
gizi.
d) Penulisan di CPPT harus jelas dan dapat dibaca oleh tenaga medis lainnya
e) Instruksi DPJP secara lisan harus tertulis di CPPT dan diverifikasi oleh DPJP.
f) Setelah penulisan diberikan stamp untuk menandakan siapa yang menulis
perkembangan pasien. Stamp di area yang jelas terlihat
g) Stamp disediakan berdasarkan profesi/unit yaitu: dokter, perawat, dietesen,
dan terapis
h) Intruksi pemberian obat/terapi, tindakan,pemeriksaan laboratorium atau
imajing (radiologi) dituliskan dengan jelas di CPPT, bila instruksi permintaan
dari dokter umum/dokter konsultan harus disetujui dahulu oleh dokter DPJP
dan dikonfirmasikan ke pasien dan keluarga pasien, bila disetujui, harus
dilakukan dengan secepatnya. Pada kondisi emergency/darurat, instruksi
dapat dilakukan segera tanpa konfirmasi ke DPJP

4. Tatalaksanan penulisan catatan perkembangan pasien terintegrasi untuk

pelaporan melalui telepon

a) Pelaporan melalui telepon dilakukan bila ada perubahan kondisi pasien dan
hasil pemeriksaan laboratorium/ radiologi terbaru yang belum diketahui oleh
dokter yang merawat (DPJP/konsultan)
b) Pelaporan melalui telepon tetap dituliskan di dalam CPPT
c) Pelaporan melalui telepon harus mencakup SBAR: situation, background,
assessment dan recommendation
d) Instruksi yang diterima melalui telepon harus diTulis, diBacakan dan
diKonfirmasikan (TBaK) kembali ke orang yang telah memberikan instruksi
melalui tetelpon
e) Setelah melapor diberikan stamp untuk membuktikakn sudah dilaporkan
kondisi perkkembangan pasien terkini dan sudah mendapatkan instruksi yang
terbaru dengan benar
f) Stamp diberi tanda √ bila sudah SBAR dan TBaK
g) Stamp harus ditanda tangani oleh yang melaporkan dan yang dilaporkan

8
5. Perubahan kondisi dan perubahan asuhan pasien

a) Setiap perubahan kondisi pasien dapat mengubah rencana asuhan . setiap

perubahan rencana asuhan didokumentasikan di rekam medis. Cara untuk
membuat rencana asuhan adalah mengetahui dan menetapkan sasaran-
sasaran . sasaran terukur dapat dipilihDPJP dan bekerjasama dengan perawat
dan PPA lainnya.
b) Setiap pasien dilakukan pencatatan atau revisi kemajuan berdasarkan hasil
asesmen ulang pasien
c) Setiap asuhan yang diberikan kepada pasien dicatat didalam CPPT dan
dimasukan ke dalam rekam medis
d) Rencana asuhan dan asuhan yang sudah dilakukan tiap pasien di revisi dan di
verifikasi oleh DPJP berdasarkan pengkajian atau asesmen ulang
e) DPJP sebagai ketua tim PPA mengevaluasi/review berkala dan verifikasi
harian .DPJP membaca asuhan yang telah dilakukan terhadap pasien dalam
waktu 24 jam di CPPT. Jika asuhan yang diberikan telah memenuhi sasaran
yang direncanakan, DPJP wajib memberikan verifikasi berupa tanda tangan di
pojok kanan bawah setiap halaman CPPT

6. Permintaan pemeriksaan diagnostic imajiing dan laboratorium klinik

a) Perencanaan/ perintah pemeriksaan diagnostic imajing dan laboratorium

dapat dilakukan oleh dokter DPJP, dokter konsultan dan dokter umum
b) Dokter DPJP menuliskan di form pengkajian awal pasien rawat inap bila
direncanakan pemeriksaan diagnostic imajing dan laboratorium pada pasien
yang baru masuk rawat inap
c) Pada pasien rawat inap, perencanaan/perintah diagnostic imajing dan
laboratorium ditulis didalam CPPT oleh dokter konsultan dan dokter umum ,
tetapi akan dilakukan bila sudah disetujui oleh dokter DPJP
d) Perencanaan pemeriksaan diagnostic imajing dan laboratorium ini akan
dijelaskan ke pasien dan keluarga pasien tentang tujuan pemeriksaan dan
memintaan persetujuan pemeriksaan tersebut. Bila pasien dan keluarga
pasien setuju dilakukan pemeriksaan, makan dokter DPJP dapat membuat
permintaan di form permintaan diagnostic imajing dan laboratorium. Bila
DPJP tak ada ditempat, form permintaan diagnostic imajing dan laboratorium
dapat dibuat oleh dokter umum dan dokter konsultan
e) Semua permintaan pemeriksaan laboratorium dan radiologi oleh DPJP harus
disertai indikasi klinis dan didokumentasikan di CPPT, kecuali dalam keadaan
khusus seperti antara lain di unit darurat dan unit intensif

9
 f) Untuk pasien IGD , permintaan pemeriksaan diagnostic imajing dan
laboratorium dibuat oleh dookter umum yang bertugas di IGD
g) Untuk pasien di unit pelayanan intensif, permintaan pemeriksaan diagnostic
imajig dan laboratorium dapat dibuat oleh dokter konsultan, dokter umum
tanpa menunggu persetujuan DPJP, bila dinilai pasien harus dilakukan
pemeriksaan segera
h) Penulisan form permintaan pemeriksaan diagnostic imajing dan laboratorium
harus diisi lengkap data pasien dan dituliskan pula indikasi klinis dan alasan
pemeriksaan agar mendapat interprestasi yang diperlukan

7. Prosedur tindakan diagnosatik dan tindakan lain yang dilakukan pada pasien

a) Tindakan dan pengobtan yang direncanakan harus dikomunikasikan dan

dijelaskan oleh dokter, DPJP, staf yang terlatih dengan menggunakan bahasa
yang dipahami dan diperlukan persetujuan oleh pasien dan keluarga.
Dijelaskan tindakan yang dilakukan , tujuan, prosedur, resiko, komplikasi,
prognosa dan alternative tindakan lalin bila ada
b) Tindakan dilakukan bila sudah ada persetujuan dari pasien atau keluarga
pasien (form persetujuan tindakan kedokteran)
c) Bila pasien atau keluarga tidak setuju, maka dokter/DPJP harus menjelaskan
resiko tidak dilakukan tindakan tersebut, dan pasien atau keluarga pasien
dapat mengisis form penolakan tindakan kedokteran
d) Tindakan diagnostic dan prosedur terapi seperti endoskopi, catheterisasi
jantung, tindakan invasive,non infasif , prosedur operasi harus dicatat tentang
prosedurnya, apa yang ditemukan, yang sudah dilakukan selama tindakan dan
yang terjadi selama tindakan harus ditulis di form laporan operasi dan CPPT
serta dimasukan ke dalam rekam medis
e) Hasil dari tindakan yang dilakukan harus dicatat dan disertakan dalam rekam
medis
f) Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko
harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam rekam medis

8. Evaluasi hasil dasuhan dan pengobatan

a) Evaluasi hasil asuhan dan pengobatan dilakukan setiap hari dan ditulis di
dalam catatan perkembangan pasien terintegrasi
b) Pasien dan keluarga pasien diberitahukan tentang hasil dari proses asesmen,
rencana asuhan dan pengobatan serta diikutsertakan dalam pengambilan
keputusan. (Form persetujuan tindakan dan form edukasi)

10
c) Pasien dan keluarga pasien dijelaskan pula tentang hasil yang diharapkan dan
tidak diharapkan dari tindakan dan pengobatan yang direncanakan atau
sudah dilakukan di form komunikasi edukasi harian pasien
d) Pemberian informasi tersebut dilakukan oleh PPA terkait, dan untuk Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD) pemberian informasi dilakukan oleh DPJP. Informasi
tercatat di edukasi harian pasien
e) Pasein dengan kasus sulit/memiliki banyak komplikasi yang membutuhkan
koordinasi banyak bidan spesialis dilakukan diskusi tim, hasil diskusi ditulis,
dan diinformasikan ke pasien dan keluarga pasien serta dilampirkan di rekam
medis

11
 BAB V

DOKUMENTASI

- Asesmen IGD
- Asesmen awal rawat inap anak
- Asesmen awal rawat inap dewasa
- Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
- Form persetujuan tindakan
- Form penolakan tindakan
- Form edukasi pasien
- Form laboratorium dan radiologi
- Form perpindahan pasien antar ruang

12