KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan berkat rahmat-
Nya tersusunlah Panduan Pelayanan dan Asuhan Pasien RSUD Mampang
Prapatan Tahun 2022.

Adapun Panduan Pelayanan dan Asuhan Pasien RSUD Mampang Prapatan ini
disusun sebagai upaya untuk penyeragaman pelayanan pasien di RSUD
Mampang Prapatan dan menjalankan Undang-Undang No. 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan. Alasan penyusunan buku panduan ini adalah untuk
dijadikan acuan bagi RSUD Mampang Prapatan.

Disadari spenuhnya bahwa buku Panduan Pelayanan dan Asuhan Pasien

RSUD Mampang Prapatan ini masih ada kekurangan, baik dalam hal
sistematika penulisannya maupun dalam cara penulisannya. Kepada semua
pihak yang telah membantu penyusunan buku inni kami ucapkan terima kasih.
Harapan kami semoga bermanfaat bagi kita semua.

Jakarta, 2022

Penulis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................... i

DAFTAR ISI
........................................................................................................... ii

BAB I DEFINISI ....................................................................................................

1

BAB II RUANG LINGKUP ................................................................................ 2

BAB III TATA LAKSANA ...................................................................................

3

BAB IV DOKUMENTASI ................................................................................. 16

ii
iii
 BAB I
DEFINISI

Pelayanan dan Asuhan Pasien adalah asuhan yang diberikan seragam dengan
menghormati dan responsif terhadap pilihan, kebutuhan dan nilai-nilai pribadi
pasien, serta memastikan bahwa nilai-nilai pasien menjadi panduan bagi semua
keputusan klinis. Penyediaan pelayanan yang paling sesuai di suatu rumah
sakit untuk mendukung dan merespon setiap kebutuhan pasien yang unik,
memerlukan perencanaan dan koordinasi tingkat tinggi. Ada beberapa aktivitas
tertentu yang bersifat dasar bagi pelayanan pasien. Untuk semua disiplin yang
memberikan pelayanan pasien, aktivitas ini termasuk :
1. Perencanaan dan pemberian asuhan kepada setiap/ masing-masing
pasien;
2. Pemantauan pasien untuk mengetahui hasil asuhan pasien;
3. Modifikasi asuhan pasien bila perlu;
4. Penuntasan asuhan pasien; dan
5. Perencanaan tindak lanjut.

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dalam hal ini Dokter (DPJP) bertindak
sebagai Team Leader beserta PPA lain melaksanakan aktivitas tersebut.
Masing-masing PPA mempunyai peran yang jelas dalam asuhan pasien. Peran
tersebut ditentukan oleh lisensi; kredensial; sertifikat; undang-undang dan
peraturan; ketrampilan (skill) khusus individu, pengetahuan, pengalaman, juga
kebijakan rumah sakit atau uraian tugas.

Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama

berhak mendapat kualitas asuhan yang sama di rumah sakit. Untuk
melaksanakan prinsip “kualitas asuhan yang setingkat ” mengharuskan
pimpinan merencanakan dan mengkoordinasi pelayanan pasien. Secara
khusus, pelayanan yang diberikan kepada populasi pasien yang sama pada
berbagai unit kerja, dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang menghasilkan
pelayanan yang seragam. Sebagai tambahan, pimpinan harus menjamin bahwa
rumah sakit menyediakan tingkat kualitas asuhan yang sama setiap hari dalam
seminggu dan pada setiap shift. Kebijakan dan prosedur tersebut harus sesuai
dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku yang membentuk proses
pelayanan pasien dan dikembangkan secara kolaboratif.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Seluruh pelayanan di RSUD Mampang Prapatan yang berhubungan secara

langsung maupun tidak langsung dengan pasien terdiri dari:
1. Pelayanan medis
a) Instalasi Gawat Garurat
b) Pelayanan Rawat Inap
c) Pelayanan Rawat Jalan
d) Poliklinik Anak
e) Poliklinik Penyakit Dalam
f) Poliklinik Kebidanan
g) Poliklinik Bedah
h) Poliklinik Saraf
i) Poliklinik Rehabilitasi Medik
j) Poliklinik Paru
k) Poliklinik Gigi
l) Pelayanan Kamar Bedah
m) Unit Farmasi
n) Unit Rekam Medis
o) Unit Laboratorium
p) Unit Radiologi

2. Pelayanan non medis

a) Bagian Keamanan
b) Bagian kebersihan
c) Bagain laundry
d) Bagian dapur

2
 BAB III
TATALAKSANA

A. Maksud dan Tujuan

Pelayanan dan Asuhan pasien RSUD Mampang Prapatan diberikan

seragam dan terlefleksi sebagai berikut:

1. Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan tidak

bergantung pada kemampuan pasien untuk membayar atau
sumber pembayaran.

2. Akses asuhan dan pengobatan yang diberikan oleh PPA yang

kompeten tidak bergantung pada hari atau jam yaitu 7 (tujuh)
hari, 24 (dua puluh empat) jam

3. Kondisi pasien menentukan sumber daya yang akan

dialokasikan untuk memenuhi kebutuhannya

4. Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, sama di

semua unit pelayanan di RSUD Mampang Prapatan

5. Pasien yang membutuhkan asuhan keperawatan yang sama

akan menerima tingkat asuhan keperawatan yang sama di
semua unit pelayanan di RSUD Mampang Prapatan.

B. Pelayanan dan Asuhan Pasien RSUD Mampang Prapatan, meliputi :

1. Asuhan Pasien
a) Pelayanan dan asuhan berfokus pada pasien diterapkan dalam
bentuk pelayanan dan asuhan pasien terintegrasi yang bersifat
integrasi horizontal dan vertical;
b) Pelayanan/ asuhan terintegrasi horizontal melibatkan kontribusi PPA
yang sama pentingnya/sederajat;
c) Pelayanan/ asuhan terintegrasi vertikal merupakan pelayanan
berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan sampai ke tingkat
pelayanan yang berbeda;
d) Manajer Pelayanan Pasien (MPP) berperan dalam mengintegrasikan
pelayanan dan asuhan melalui komunikasi dengan para PPA;

3
 e) Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berfokus pada pasien dan
mencakup elemen sebagai berikut:
 Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga;
 DPJP sebagai Ketua tim PPA;
 DPJP melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta teridentifikasi
dalam rekam medis pasien;
 Bila kondisi pasien membutuhkan lebih dari 1 (satu) DPJP,
ditetapkan DPJP Utama;
 PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan berkolaborasi secara
interprofesional;
 Perencanaan pemulangan pasien yang terintegrasi;
 Asuhan gizi yang terintegrasi;
 Peran MPP dalam mendorong penerapan pelayanan dan asuhan
yang terintegrasi antar PPA
f) Asuhan pasien dilakukan oleh PPA dan staf klinis yang kompeten
dan berwenang;
g) Asuhan pasien dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau
rehabilitatif termasuk anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi
suportif, atau kombinasinya, yang berdasarkan hasil asesmen dan
asesmen ulang pasien;
h) Pelaksanaan asuhan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan
diintegrasikan oleh semua PPA, dan dapat dibantu oleh staf klinis
lainnya;
i) Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang
sama berhak mendapat asuhan yang sama/seragam di rumah sakit;

2. Pelayanan Unit :
a) Pelayanan Unit Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif, dan
Laboratorium dilaksanakan dalam 24 jam. Pelayanan Rawat Jalan
sesuai dengan jadwal praktik dokter;
b) Pelayanan Kamar Operasi dilaksanakan dalam jam kerja;
c) Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan
pasien;
d) Seluruh staf Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan standar
profesi, pedoman atau panduan dan standar prosedur operasional
yang berlaku, serta sesuai dengan etika Rumah Sakit dan peraturan
perundangan yang berlaku;

4
 e) Seluruh staf Rumah Sakit  dalam melaksanakan pekerjaannya wajib
selalu sesuai  dengan ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Rumah Sakit (K3), termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri
(APD).

3. Skrining dan triase

a) Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah
pasien dapat dilayani oleh Rumah Sakit;
b) Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik
imajing sebelumnya;
c) Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau
pengamatan, atau hasil pemeriksaan fisis, psikologis, laboratorium
klinis, atau diagnostik imajing;
d) Pada pelaksanaan skrining, dapat ditentukan tes atau bentuk
penyaringan terhadap populasi pasien tertentu sebelum menetapkan
pasien dapat dilayani;
e) Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi pelayanan rawat
jalan dan rawat inap yang dibutuhkan pasien;
f) Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan skrining kebutuhan
pasien untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas kondisi pasien;
g) Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan
proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.

4. Asesmen Pasien
Asesmen pasien terdiri atas 3 (tiga) proses utama dengan metode IAR:
a) Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial,
kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (informasi
dikumpulkan);
b) Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien
(analisis data dan informasi);
c) Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan
pasien yang telah diidentifikasi (rencana asuhan dan pelayanan
disusun);

5
 d) Asesmen pasien meliputi asesmen awal, asesmen ulang dan
asesmen gawat darurat;
e) Asesmen awal medis dilakukan dalam 24 jampertama sejak rawat
inap atau lebih dini / cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
rumah sakit;
f) Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama
sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau
kebijakan rumah sakit;
g) Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat  inap,
atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh
lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan
pemeriksaan fisik telah diulang;
h) Asesmen dilakukan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf
klinis yang kompeten dan berwenang;
i) Asesmen awal pasien dilakukan oleh Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP) dan Perawat Penanggung Jawab Asuhan (PPJA);
j) Asesmen awal pasien rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat
meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari
aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual
pasien;
k) Dalam asesmen awal juga dilakukan:
 asesmen risiko nutrisional,;
 kebutuhan fungsional dan risiko jatuh;
 skrining nyeri, dan dilakukan asesmen nyeri bila ada nyeri.
l) Bila diperlukan, asesmen awal dilengkapi dengan asesmen tambahan
dengan memperhatikan kebutuhan dan kondisi pasien;
m) Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana
pemulangan pasien (discharge planning).

5. Hak Pasien dan Keluarga

a) Pada pelaksanaan asuhan pasien, staf klinis harus memperhatikan
hak pasien;
b) Pemberian asuhan pasien harus dengan menghargai agama,
keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien;
c) Sesuai kebutuhan pasien, dapat dilayani permintaan kompleks terkait
dukungan agama atau bimbingan kerohanian.

6
 d) Dalam proses asuhan, pasien atau keluarga dapat mengajukan
second opinion tanpa rasa khawatir akan memengaruhi proses
asuhannya.
e) Dari hasil asesmen, pasien berhak mendapat informasi tentang
kondisi, diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat berpartisipasi
dalam pengambilan keputusan;
f) Staf klinis menjelaskan setiap tindakan atau prosedur yang diusulkan
kepada pasien dan keluarga, dan informasi yang diberikan memuat
elemen:
 Diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar
diagnosis;
 Kondisi pasien;
 Tindakan yang diusulkan;
 Tata cara dan tujuan tindakan;
 Manfaat dan risiko tindakan;
 Nama orang mengerjakan tindakan;
 Kemungkinan alternatif dari tindakan;
 Prognosis dari tindakan;
 Kemungkinan hasil yang tidak terduga;
 Kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan;
 Pasien dijelaskan tentang hasil asuhan dan pengobatan, termasuk
hasil asuhan dan pengobatan yang tidak terduga.

6. Asesmen Ulang
a) Asesmen ulang medis dan keperawatan dilaksanakan oleh PPA yang
kompeten dan berwenang sesuai rincian kewenang klinis yang
ditetapkan untuk evaluasi respons pasien terhadap asuhan yang
diberikan;
b) Asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari,
termasuk akhir minggu / libur untuk pasien akut;
c) Asesmen ulang perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
dengan perubahan kondisi pasien;
d) Asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan sesuai kondisi
pasien.
7. Alur Pasien
a) Pengelolaan yang efektif terhadap alur pasien (seperti penerimaan,
asesmen dan tindakan, transfer pasien, serta pemulangan)

7
 dilaksanakan agar dapat mengurangi penundaan asuhan kepada
pasien.
b) Komponen dari pengelolaan alur pasien meliputi:
 ketersediaan tempat tidur rawat inap;
 Perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi
medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung penempatan
sementara pasien;
 Perencanaan tenaga untuk menghadapi penumpukan pasien di
beberapa lokasi sementara dan atau pasien yang tertahan di unit
darurat;
 Alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan
pelayanan (seperti unit rawat inap, laboratorium, kamar operasi,
radiologi, dan unit pasca-anestesi);
 Efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan
kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan transportasi);
 Pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan
pasien;
 Akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial,
keagamaan atau bantuan spiritual, dan sebagainya).
c) Setiap pasien yang termasuk rawat inap harus dipasang gelang
identitas pasien;
d) Pasien selalu diidentifikasi sebelum pemberian obat, sebelum
tranfusi darah, atau produk darah lainnya, sebelum pengambilan
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium klinis,
sebelum pemeriksaan radiologi, serta sebelum dilakukan tindakan.

8. Penundaan Pelayanan
a) Apabila terjadi penundaan dan kelambatan pelayanan di rawat jalan
maupun rawat inap harus disampaikan kepada pasien;
b) Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan pelayanan dan
diberi informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan
klinis pasien dan dicatat di rekam medis.

9. Pemulangan Pasien
a) Untuk menjamin kesinambungan pelayanan dan asuhan pasien,
harus dilakukan rencana pemulangan pasien yang terintegrasi;

8
 b) Perencanaan pemulangan pasien dilaksanakan oleh MPP
c) Selama perawatan di rumah sakit, pasien hanya bisa meninggalkan
rumah atas persetujuan DPJP;
d) Bila diperlukan, pada pemulangan pasien dapat dirujuk kepada
fasilitas kesehatan, baik perorangan ataupun institusi yang berada di
komunitas dimana pasien berada yang bertujuan untuk memberikan
kelanjutan pelayanan atau asuhan;
e) Rencana pemulangan pasien dilakukan pada pasien yang rencana
pemulangannya kompleks;
f) Rencana pemulangan yang kompleks dimulai segera setelah pasien
masuk rawat inap;
g) Kriteria pasien yang pemulangannya kompleks adalah:
 Bayi kurang bulan dengan berat badan lahir rendah;
 Pasien usia lanjut dengan dementia;
 Pasien dengan gangguan mobilitas sehingga tidak mampu atau
mengalami kesulitan untuk aktivitas kesehariannya;
 Pasien yang masih memerlukan pertolongan untuk melanjutkan
terapi atau perawatan.
h) Pasien rawat jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang
diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
(PRMRJ);
i) Pasien rawat jalan yang memerlukan PRMRJ adalah:
 Pasien dengan diagnosis yang kompleks;
 Pasien dengan asuhan yang kompleks.
j) Penyimpanan berkas PRMRJ harus mudah untuk dicari kembali;
k) Pelaksanaan pembuatan PRMRJ dievaluasi agar dapat memenuhi
kebutuhan para DPJP serta untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.

10. Penolakan Asuhan Medis

a) Pasien mempunyai hak untuk memberikan persetujuan atau menolak
atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya;
b) Kepada pasien atau keluarga yang menolak asuhan atau meminta
penghentian asuhan/pengobatan, termasuk pulang atas permintaan
sendiri, harus dijelaskan konsekuensi dari keputusan mereka;
c) Penjelasan juga meliputi risiko medis yang belum lengkap;

9
 d) Untuk pasien yang keluar rumah sakit atas permintaan sendiri tetap
harus diupayakan kesinambungan asuhannya, termasuk melalui
rujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di area
domisili pasien;
e) Dilakukan evaluasi secara berkala terhadap alasan penolakan
asuhan medis, termasuk pasien yang pulang atas permintaan sendiri.
f) Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang menghormati
keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi
atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar (Do Not
Resuscitate).
g) Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak
pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan
bantuan hidup dasar;
h) Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya
masyarakat, serta persyaratan hukum dan peraturan.

11. Rujukan
a) Rujukan dilaksanakan atas persetujuan pasien atau keluarga;
b) Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah
pasien dan/atau keluarganya mendapatkan penjelasan dari tenaga
kesehatan yang berwenang.
c) Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang-
kurangnya meliputi:
 Diagnosis dan terapi dan/ atau tindakan medis yang diperlukan;
 Alasan dan tujuan dilakukan rujukan;
 Risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan;
 Transportasi rujukan; dan
 Risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam
perjalanan.
d) Hal-hal yang harus dilakukan sebelum melakukan rujukan adalah:
 Melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi
kondisi pasien sesuai indikasi medis serta sesuai dengan
kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan;
 Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan
bahwa penerima rujukan dapat menerima pasien dalam hal
keadaan pasien gawat darurat;

10
  Membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada
penerima rujukan.
e) Surat pengantar rujukan sebagaimana dimaksud sekurang-
kurangnya memuat:
 Identitas pasien;
 Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan;
 Diagnosis kerja;
 Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
 Tujuan rujukan; dan
 Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan.
f) Transportasi untuk rujukan dilakukan sesuai dengan kondisi pasien;
g) Selama proses transportasi rujukan ada staf yang kompeten sesuai
dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya
dalam rekam medis;
h) Rujukan dianggap telah terjadi apabila pasien telah diterima oleh
penerima rujukan.
i) Pasien atau keluarga diberi penjelasan apabila rujukan yang
dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.

12. Pelayanan Kelompok Pasien Risiko Tinggi

Kelompok pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi meliputi:
a) pasien gawat darurat;
b) pelayanan resusitasi di seluruh unit rumah sakit;
c) pemberian darah dan produk darah;
d) pasien yang menggunakan peralatan bantu hidup dasar atau yang
koma;
e) pasien dengan penyakit menular dan mereka yang daya tahannya
menurun (Imunosuppressed);
f) penggunaan alat pengekang (restraint) dan pasien yang diberi
pengekang /penghalang;
g) pasien lanjut usia, mereka yang cacat, anak-anak dan populasi yang
berisiko diperlakukan kasar/ kejam.

Dalam hal ini, meninjau dari tipe RSUD Mampang Prapatan adalah
Rumah Sakit tipe D dengan standar pelayanan dan keterbatasan alat
medis yang menunjang, pelayanan pada kelompok pasien dengan

11
 resiko tinggi tidak dapat ditangani sepenuhnya atau proses rawat inap
maupun rawat jalan, maka akan dilakukan proses rujuk ke Rumah Sakit
yang memadai sesuai kebutuhan pasien.
Adapun kelompok pasien dengan resiko tinggi tersebut diantaranya:
a) Pasien dengan alat bantuan hidup dasar dan memerlukan fasilitas
ICU, ICCU, NICU atau PICU
b) Pasien dengan bantuan alat Dialysis
c) Pasien dengan pengobatan Kemoterapi
d) Pasien dengan Imunosuppressed
e) Pasien gangguan jiwa yang memerlukan perawatan lanjutan
f) Pasien dengan kasus bedah mayor atau memerlukan tenaga
spesialis bedah lain seperti THT, Orthopedi, Mata, dll.
g) Pasien dewasa dengan Retradasi Mental yang memerlukan
perawatan

13. Pelayanan pasien tahap terminal :

a) Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh
hormat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya;
b) Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan
semua aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan;
c) Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir
kehidupannya yaitu meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan
sekunder,manajemen nyeri,respon terhadap aspek psikologis, sosial,
emosional, agama dan budaya pasien dan keluarganya serta
keterlibatannya dalam keputusan pelayanan.
14. Manajemen obat :
a) Elektrolit konsentrat tidak boleh berada di unit pelayanan pasien
kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk
mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila
diperkenankan dengan kebijakan khusus;
b) Elektrolit kosentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi
label yang jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi akses
(restricted access).

15. Manajemen asuhan gizi;

a) Pasien dilakukan skrining awal maks 1x24 jam oleh perawat;

12
 b) Bila ditemukan adanya resiko malnutrisi pasien dilakukan asuhan
lanjutan oleh ahli gizi;
c) Respon pasien terhadap terapi gizi di monitor;
d) Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi resiko
kontaminasi dan pembusukan;
e) Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik;
f) Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan
khusus.

16. Manajemen nyeri;

a) Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit
dan dilakukan asesment apabila ada rasa nyerinya;
b) Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif;
c) Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol;
d) Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang
pengelolaan nyeri dan gejala dalam konteks pribadi, budaya dan
kepercayaan agama masing-masing.

17. Surgical Safety Checklist;

a) Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi
operasi dan melibatkan pasien dalam proses penandaan / pemberian
tanda;
b) Menggunakan suatu check list untuk melakukan verifikasi pra operasi
tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen
serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, benar dan fungsional;
c) Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/
mendokementasikan prosedur” sebelum insisi/ time –out ” tepat
sebelum dimulainya suatu prosedur/ tindakan pembedahan.
Informasi time out berisi: identitas pasien serta kelengkapan tim
operator dan instrument. Konfirmasi kepada operator dan anestesi
tentang adakah komplikasi pada saat jalannya operasi;
d) Perawat sirkuler mengkonfirmasi kepada perawat instrument tentang
kelengkapan benang dan jarum.

18. Hand hygiene;

13
 a) Mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang baru- baru ini
diterbitkan dan sudah diterima secara umum (dari WHO Patient
Safety);
b) Menerapkan program hand hygiene yang efektif.

19. Resiko Jatuh;

a) Penerapan asesment awal resiko pasien jatuh dan melakukan
asesment ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan
kondisi atau pengobatan;
b) Langkah- langkah diterapkan untuk mengurangi resiko jatuh bagi
mereka yang pada hasil asesment dianggap berisiko;
c) Langkah- langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan
secara tidak disengaja

20. Komunikasi Efektif ;

a) Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut;
b) Perintah lisan dan melalui telepon atau hasil pemeriksaan secara
lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah atua pemeriksaan
tersebut;
c) Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang
memberi perintah atau pemeriksaan tersebut

21. Manajemen di Instalasi;

a) Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan
yang berlaku;
b) Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan;
c) Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali;
d) Setiap bulan Instalasi wajib membuat laporan

22. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan RS;

a) Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan
kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, untuk menjamin
semua peralatan tetap dalam kondisi yang baik;

14
b) Perbaikan peralatan dilaksanakan dengan memperhatikan
kontiunitas pelayanan RS terutama pada palayanan yang
menyangkut emergency dan bantuan hidup.

15
 BAB IV
DOKUMENTASI

Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

harus dicatat dalam berkas rekam medis pasien secara runtut dan
terintegrasi sesuai dengan perjalanan asuhan yang dialami pasien di
RSUD Mampang Prapatan, mulai dari Assesmen Awal sampai pada
Resume Pulang.

Mengetahui,
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MAMPANG PRAPATAN

DEWI SRI RACHMAWATI S

NIP. 196005261984102001

16