PANDUAN

PELAYANAN ASUHAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAYUNG LENCIR

MUSI BANYUASIN
2 0 1 9
 BAB I
DEFINISI

1. Rumah sakit adalah organisasi yang berkiprah dalam bidang jasa pelayanan kesehatan
perorangan. Dalam penyelenggaraan upaya pelayanan pada pasien rumah sakit didukung oleh
banyak jenis keterampilan SDM baik yang berbentuk profesi maupun non profesi. Dalam
menjalankan kegiatannya rumah sakit menyadari bahwa pelayanan yang diberikan kepada
pasien dalam bentuk bermacam-macam asuhan yang merupakan bagian dari suatu sistem
pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional dibidang pelayanan kesehatan. Dengan
adanya panduan ini diharapkan rumah sakit dapat menerapkan model pelayanan yang akan
membangun suatu kontinuitas pelayanan, menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan
pelayanan yang tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan, kemudian
merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasilnya adalah meningkatnya mutu
asuhan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit.

2. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak
langsung kepada dokter atau dokter gigi (UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran).

3. Setiap pasien yang datang kerumah sakit harus dijamin aksesnya untuk mendapatkan
pelayanan yang dibutuhkan, terjamin pula kontinuitas pelayanan yang didapat, serta
mendapatkan pelayanan yang terkoordinasi dan terintegrasi dari berbagai asuhan para
profesional pemberi asuhan pasien. Sehingga dapatlah diharapkan hasil pelayanan yang
efektif, efisien dan menjamin keselamatan pasien, yang akhirnya bermuara pada kepuasan
pasien dan pemenuhan hak pasien.

4. Beberapa hal penting yang harus dikelola oleh rumah sakit adalah mengenali dengan baik
kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani oleh rumah sakit, mengatur pemberian
pelayanan yang efisien kepada pasien, dan melakukan rujukanke pelayanan yang tepat baik
di dalam maupun keluar rumah sakit serta mengatur pemulangan pasien yang tepat ke rumah.

5. Pelayanan menurut Gronroos adalah suatu aktivitas atau serangkaian aktivitas yang bersifat
tidak kasat mata yang terjadi sebagai akibat adanya interaksi antara konsumen dengan
karyawan atau hal-hal lain yang disediakan oleh perusahaan pemberi pelayanan yang

1
 dimaksud untuk memecahkan permasalahan konsumen/pelanggan (Ratminto, 2005:2).
Pelayanan merupakan faktor yang amat penting khususnya bagi rumah sakit yang merupakan
perusahaan yang bergerak dibidang jasa.

6. Pelayanan di rumah sakit melalui penyelenggaraan pelayanan secara paripurna pada

pelayanan gawat darurat, pelayanan rawat jalan, pelayanan rawat inap, pelayanan ruang
tindakan dan pelayanan ruang perawatan khusus. Penyelenggaraan pelayanan dilaksanakan
oleh berbagai kelompok profesi . Para profesional utama yang memberikan asuhan kepada
pasien di rumah sakit adalah staf medis baik dokter maupun dokter spesialis, staf klinis
keperawatan (perawat dan bidan), nutrisionis dan farmasis yang rutin dan pasti selalu
berkontak dengan pasien, akan tetapi tidak kalah pentingnya profesional lain yang berfungsi
melakukan asuhan penunjang berupa analis laboratorium, penata rontgen, fisioterapis.

7. Tujuan utama pelayanan kesehatan rumah sakit adalah pelayanan pasien. Pasien diterima
sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan berdasarkan kebutuhan pelayanan kesehatan yang
telah di identifikasi dan pada misi serta sumber daya rumah sakit yang ada.

8. Secara garis besar ada empat kelompok SDM yang mendukung jalannya rumah sakit yaitu,
kelompok medis memberikan pelayanan asuhan medis, kelompok keperawatan memberikan
pelayanan asuhan keperawatan, serta kelompok keteknisian medis yang memberikan
pelayanan penunjang medis, dan akhirnya adalah kelompok administrasi yang memberikan
pelayanan administrasi manajemen.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Panduan ini mengatur untuk memberikan pelayanan pasien.

2. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien di rawat jalan maupun rawat inap, baik ruang
rawat biasa maupun ruang rawat intensif.

3. Panduan ini mengatur proses pelayanan pasien yang meliputi :

a. Asuhan yang seragam bagi semua pasien baik rawat inap, rawat jalan, ataupun layanan
penunjang.
b. Asuhan kepada pasien harus direncanakan dan ditulis di rekam medis pasien.
c. Siapa yang diizinkan memberikan perintah/ order,serta menuliskan perintah dalam rekam
medis pasien di lokasi yang seragam.
d. Semua prosedur yang dilaksanakan harus dicatat dalam rekam medis pasien.
e. Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian
tidak diharapkan.

4. Panduan ini bertujuan untuk memberikan pelayanan yang terbaik yaitu melalui :
a. Perencanaan dan pemberian asuhan kepada setiap/masing-masing pasien;
b. Pemantauan pasien untuk mengetahui hasil asuhan pasien;
c. Modifikasi asuhan pasien bila perlu;
d. Penuntasan asuhan pasien; dan
e. Perencanaan tindak lanjut.

5. Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, bidan, tenaga
penunjang medis) dan staf pendukung yangbekerja di rumah sakit.

6. Panduan ini membahas pengaturan apa dan bagaimana pelayanan di rumah sakit sejak pasien
menginjakkan kakinya di rumah sakit sampai pasien dipulangkan kerumah atau dirujuk ke
sarana kesehatan lain atau meninggal dunia.

3
 BAB III
KEBIJAKAN

1. Pelayanan kesehatan harus diberikan kepada pasien sesuai ilmu kedokteran, keperawatan,
farmasi, nutrisi yang teruji dan terjangkau.

2. Pelayanan kesehatan dalam mengupayakan kesembuhan dilakukan secara optimal dan dapat
dipertanggungjawabkan.

3. Pelayanan kesehatan dilakukan secara komprehensif dan holistik mulai dari promosi
kesehatan, preventif, kuratif dan rehabilitatif.

4. Pelayanan kesehatan yang diberikan mengacu pada panduan praktik klinis (PPK) yang telah
ditetapkan.

5. Dalam melakukan pelayanan kesehatan semua pihak harus selalu memperhatikan konsep
keselamatan pasien dan berfokus pasien.

6. Pelayanan harus selalu berorientasi pada peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

7. Seluruh staf RS harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/panduan dan standar
prosedur operasional yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, etika rumah sakit dan
peraturan perundangan yang berlaku.

8. Seluruh staf rumah sakit dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan
ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3), termasuk dalam penggunaan
alat pelindung diri (APD)

4
 BAB IV
TATA LAKSANA

Paduan ini mengatur pelayanan pasien dengan ketentuan sebagai berikut:

A. KONSEP DASAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN (PATIENT CENTERED
CARE – PCC):

1. Perspektif Pasien
a. Martabat dan rasa hormat.
1) Pemberi pelayanan kesehatan mendengarkan & menghormati pandangan dan
pilihan pasien & keluarga.
2) Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang kultural pasien & keluarga
dimasukkan dalam perencanaan dan pemberian pelayanan kesehatan

5
 b. Berbagi informasi.
1) Pemberi pelayanan kesehatan mengkomunikasikan dan berbagi informasi secara
lengkap pasien & keluarga.
2) Pasien & keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap, dan akurat
c. Partisipasi.
Pasien & keluarga didorong dan didukung untuk berpartisipasi dalam asuhan dan
pengambilan keputusan/pilihan mereka
d. Kolaborasi/kerjasama.
Pimpinan pelayanan kesehatan bekerjasama dengan pasien & keluarga dalam
pengembangan, implementasi dan evaluasi kebijakan dan program;

2. Perspektif Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

a. Berpartner dengan pasien
1) Keputusan klinis berdasarkan (juga) nilai-nilai pasien.
2) Semua PPA memperlakukan pasien BPIS : Bila Pasien Itu Saya
3) Semua PPA mempunyai komitmen untuk berpartner dengan pasien
b. PPA merupakan tim interdisplin dengan kolaborasi interprofesional
1) PPA diposisikan mengelilingi pasien bekerja sebagai tim dengan kolaborasi
interprofesional.
2) PPA melaksanakan tugas mandiri, kolaboratif dan delegatif.
3) Kompetensi profesi dan kompetensi kolaborasi interprofesional yang memadai.
c. DPJP sebagai clinicalleader
DPJP menyusun kerangka asuhan, melakukan koordinasi, kolaborasi, sintesis,
interpretasi, review dan mengintegrasikan asuhan pasien.
d. Asuhan pasien terintegrasi
Asuhan pasien terintegrasi oleh PPA dengan DPJP sebagai clinicalleader.

6
B. PELAYANAN PASIEN

1. Pelayanan yang diberikan meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap beserta
pemeriksaan penunjang dan tindakan medis yang dibutuhkan oleh pasien sesuai dengan
sumber daya yang dimiliki rumah sakit.
2. Pada kasus – kasus tertentu (Gangguan jiwa, MERS, Ebola, H5N1 dan H5N5) rumah
sakit akan melakukan rujukan ke rumah sakit rujukan setelah dilakukan penanganan
kegawatdaruratan.
3. Pelayanan yang diberikan semua petugas dilakukan secara profesional dan komprehensif
berlaku sama dan seragam tanpa membedakan suku, agama, ras, golongan dan status
sosial dalam semua proses layanan.
4. Pelayanan yang diberikan secara seragam memiliki kualitas yang sama setiap hari dalam
seminggu dan setiap shift yang terefleksi dalam :
a. Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai, tidak tergantung atas
kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan.
b. Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai yang diberikan oleh praktisi yang
kompeten tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu tertentu.
c. Ketepatan (actuity) mengenali kondisi pasien menentukan alokasi sumber daya untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
d. Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien sama di seluruh rumah sakit.
7
 e. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan
keperawatan yang setingkat di seluruh rumah sakit.
5. Pelayanan berfokus pasien yang seragam dan terintegrasi antar pemberi layanan dan antar
unit kerja tercermin dalam keterlibatan pasien dalam semua tahap pemberian asuhan
pelayanan mulai dari asesmen (informasi, Asesmen dan Rencana), implementasi
pemberian asuhan dan evaluasi. Pelayanan yang diberikan interdisiplin dan
interprofesional pemberi asuhan dengan DPJP sebagai clinicalleader, adanya manajer
pelayanan pasien (casemanager), menggunakan formulir yang terintegrasi mulai dari
formulir asesmen, formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi dengan format
SOAP, formulir pemberian informasi dan edukasi terintegrasi, pedoman dan panduan
terhadap pelayanan pasien berisiko, panduan praktek klinis dan Clinical Pathway,
6. Rumah sakit menunjuk seorang dokter sebagai DPJP untuk setiap pasien yang dirawat.
DPJP adalah ketua tim PPA / interdisiplin / clinicalleader bertanggung jawab atas semua
pelayanan yang diberikan sejak pasien masuk rawat sampai pasien tersebut selesai
dirawat (pulang atau meninggal).
7. Fungsi DPJP sebagai clinicalleader diantaranya adalah :
a. Merencanakan/mengarahkan kerangka pokok asuhan
b. Mengintegrasikan dan mengkoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan PPA.
c. Mensintesis semua IAR (Informasi, Analisis dan Rencana) terkait di CPPT, sehingga
terlaksana asuhan pasien terintegrasi serta kontinuitas asuhannya memenuhi
kebutuhan pasiennya.
d. Melakukan review, verifikasi dan catatan/notasi terhadap rencana asuhan dari PPA
e. Mengkomunikasikan dengan casemanager (manajer kasus) agar tetap terjaga
kontinuitas pelayanan pasien memenuhi kebutuhan pasiennya.
f. Menginterpretasi asesmen yang dilakukan
g. Menginformasikan kepada pasien dan atau keluarga:
1) Semua hasil perawatan dan pengobatan
2) Semua rencana asuhan yang akan dilakukan
3) Outcomes yang tidak diharapkan
8. DPJP Utama ditentukan berdasarkan:
a. DPJP yang sesuai dengan masalah kesehatan utama pasien
b. DPJP yang pertama kali merawat pasien.
c. Kesepakatan DPJP yang merawat pasien.
d. Pilihan pasien dan atau keluarga.
9. DPJP melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk hari libur
selama fase akut dan non akut dari perawatan dan pengobatannya.

8
10. DPJP dapat melakukan asesmen ulang lebih dari 1 hari maksimal 2 hari apabila :
a. Pasien stabil : keluhan minimal dan tanda-tanda vital dalam batas normal.
b. Pasien hanya untuk program rehabilitasi
c. Permintaan pasien.
11. DPJP dapat mengalihkan kepada dokter dengan kompetensi yang sama apabila DPJP
tersebut berhalangan (cuti) atau hari libur.
12. Seluruh pemberi layanan (dokter, perawat, rehabilitasi medik, ahli gizi) wajib menuliskan
semua informasi medis dalam formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi dengan
metode SOAP dan ditandatangani, diberi cap/nama pemberi layanan serta diberi tanggal
dan jam pelayanan.
13. Rumah sakit menunjuk seorang Manajer Pelayanan Pasien (MPP) / Case Manager untuk
setiap ruang perawatan. Case Manager adalah seorang perawat sebagai koordinator,
integrator dan kolaborator, merencanakan asuhan yang akan diterima pasien sampai
pulang. Case Manager menjamin agar pasien memperoleh pertolongan dan perawatan
yang dibutuhkan secara lintas fungsi.

14. Tugas Case Manager:

a. Memonitor permasalahan yang potensial terjadi
b. Mengevaluasi permasalahan dan mengusulkan solusi
c. Mengkomunikasikan solusi dan alternatif pemecahan masalah pelayanan
d. Melakukan tindakan emergensi jika diperlukan
e. Mengkoordinir pelaksanaan program agar pelayanan menjadi berkualitas
f. Penghubung pasien/keluarga dengan DPJP atau bidang lain di dalam rumah sakit.
g. Penghubung pasien/keluarga
h. Penghubung antar dokter spesialis
9
 i. Pelayanan kepada pasien sesuai standar
j. Menjaga dan meningkatkan kepuasan pasien
k. Mengkomunikasikan, memonitor dan mengevaluasi pelayanan pasien sejak masuk
sampai keluar rumah sakit.
15. Selama pemberian asuhan kepada pasien, setiap pemberi layanan dapat mengusulkan
untuk Clinical Meeting yaitu pertemuan antar seluruh pemberi layanan baik DPJP,
spesialis terkait, keperawatan dan bidang lain guna membahas permasalahan pasien
secara komprehensif sehingga pasien mendapatkan pelayanan yang berkualitas.
16. Salah satu yang dibahas dalam clinical meeting adalah outcomes antisipasi yang tidak
diharapkan, dilakukan dengan cara diskusi semua disiplin ilmu yang merawat pasien dan
dipimpin oleh DPJP bekerjasama dengan Komite Medik serta notulen dan hasilnya
disimpan dalam Rekam Medis.
17. Kriteria pasien yang harus dilakukan clinical meeting adalah :
a. Pasien dengan kasus sulit dan ditangani oleh beberapa spesialis yang berbeda.
b. Pasien dengan waktu perawatan yang lama dan perkiraan biaya tinggi
c. Kasus sulit atau kasus dengan kemungkinan komplikasi berat
d. Perkiraan kasus bermasalah secara legal
e. Kasus katastropik

C. DOKUMENTASI DAN REKAM MEDIS

1. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Isi rekam medis terdiri dari catatan yang merupakan uraian tentang identitas pasien,
diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter
gigi maupun tenaga kesehatan lain sesuai dengan kompetensinya, serta dokumen yang
merupakan kelengkapan dari catatan tersebut antara lain hasil-hasil pemeriksaan
penunjang dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya.
3. Selain dokter dan dokter gigi, perawat, tenaga kesehatan lain yang memberikan
pelayanan langsung pasien terkait dapat mengisi rekam medis sesuai dengan wewenang
dan kompetensi yang dimilikinya.
4. Perencanaan asuhan setiap pasien oleh DPJP, perawat dan profesional pemberi asuhan
lain dilakukan dalam waktu maksimal 24 jam sejak kontak pertama dan dibuat secara
kronologis berdasarkan urutan waktu dengan menggunakan konsep IAR (informasi,
Analisis dan Rencana).
5. Perencanaan asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan bersifat individual,
berdasarkan data asesmen awal dan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan

10
 terukur untuk pencapaian sasarannya, serta di review dan di verifikasi oleh DPJP pada
formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi.
6. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan berdasarkan asesmen
ulang pasien oleh praktisi pemberi asuhan pasien dan dicatat pada formulir catatan
perkembangan pasien terintegrasi dengan metode SOAP.
7. Informasi dan komunikasi antar profesional pemberi asuhan dicatat di formulir catatan
perkembangan pasien terintegrasi termasuk hasil diskusi informal antar pemberi asuhan.
8. Setiap instruksi dokter, rencana asuhan pelayanan dan tindakan yang dilakukan harus
langsung ditulis dalam rekam medis termasuk permintaan pemeriksaan penunjang harus
mencantumkan indikasi klinis bila memerlukan ekspertise.
9. Yang berhak memberikan perintah atau instruksi adalah dokter dan dokter gigi, serta
profesional pemberi asuhan lain dan dicatat pada Formulir Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi pada kolom instruksi.
10. Perintah/instruksi terdiri dari perintah tertulis dan perintah lisan. Perintah/ instruksi
mengenai rencana dan tindakan asuhan pasien pada dasarnya harus tertulis, sedangkan
perintah lisan hanya digunakan dalam kondisi kegawatdaruratan, tetapi setelah
kegawatdaruratan teratasi perintah lisan tersebut harus langsung ditulis di rekam medis.
11. Permintaan pemeriksaan dan tindakan medis atau pemeriksaan penunjang medis dapat
menggunakan formulir tersendiri bila tersedia, sedangkan untuk pemeriksaan dan
tindakan medis atau penunjang medis yang lain dapat mencatat dalam formulir catatan
perkembangan pasien terintegrasi.
12. Hasil pemeriksaan atau tindakan yang dilakukan kepada pasien harus disimpan dalam
berkas rekam medis. Bukti pemeriksaan penunjang radiologis, imaging dan laboratorium
berupa hasil ekspertise/formulir tersendiri dapat langsung disimpan dalam rekam medis,
sedangkan tindakan yang dilakukan tanpa formulir eksperise seperti tindakan funksi,
pemasangan cateter vena sentral, dan lain-lain dicatat dalam formulir catatan
perkembangan pasien terintegrasi.
13. Pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarganya dilakukan oleh
profesional pemberi asuhan tentang hasil IAR (Informasi, Analisis dan Rencana) sesuai
dengan kompetensinya.
14. Pemberian informasi kepada pasien dan keluarga pasien tentang KTD (Kejadian Tidak
Diharapkan) dilakukan oleh DPJP dengan melibatkan Manajer Pelayanan Pasien (Case
Manager) dan di dokumentasikan pada Formulir Pemberian Informasi dan Edukasi
dengan memperhatikan redaksionalnya.

11
D. PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PELAYANAN BERISIKO TINGGI
1. Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien risiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi
karena umur, kondisi atau kebutuhan yang bersifat kritis.
2. Rumah sakit menyediakan berbagai variasi pelayanan sebagian termasuk yang berisiko
tinggi karena memerlukan peralatan yang kompleks yang diperlukan untuk pengobatan
penyakit yang mengancam jiwa, sifat pengobatan, potensi yang membahayakan pasien
atau efek toksik dari obat berisiko tinggi
3. Rumah sakit melakukan identifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi.
4. Rumah sakit mengembangkan proses kerja sama (kolaborasi) dalam mengembangkan
kebijakan dan prosedur pelayanan pasien risiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi.
5. Yang termasuk pasien risiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi adalah :
a. Deteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien.
b. Pelayanan resusitasi jantung paru.
c. Pelayanan penanganan, penggunaan, pemberian darah dan produk darah.
d. Pelayanan pasien koma dan pasien yang menggunakan peralatan bantu hidup dasar.
e. Pelayanan pasien penyakit menular.
f. Pelayanan pasien dialisis/cuci darah.
g. Pelayanan pasien dengan penggunaan alat penghalang/restraint
h. Pelayanan pasien usia lanjut, cacat, anak-anak dan populasi yang berisiko disiksa.
6. Asuhan pasien risiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi sesuai dengan kebijakan,
panduan dan SPO terkait.
7. Rumah sakit melakukan sosialisasi pasien risiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi
kepada seluruh staf.
8. Rumah sakit menyiapkan staf yang sudah dilatih untuk memberikan asuhan pasien risiko
tinggi dan pelayanan berisiko tinggi.

12
 BAB V
DOKUMENTASI

Dokumentasi yang dilakukan dalam pelayanan pasien adalah;

1. Semua petugas kesehatan yang melakukan asuhan termasuk asesmen, hasil pemeriksaan
fisik, pemeriksaan diagnostik dan tindakan yang dilakukan serta outcome harus dicatat dalam
berkas rekam medis pasien.

2. Semua petugas kesehatan yang memberikan layanan asuhan mencatat layanan yang telah
diberikan secara terintegrasi secara kronologis berdasarkan urutan waktu.

3. Pencatatan perkembangan pasien dilakukan dengan format SOAP pada formulir Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi.

4. Bukti pemberian edukasi dan informasi terkait asuhan pelayanan termasuk hasil yang tidak
diharapkan dicatat pada formulir Pemberian Informasi dan Edukasi serta dimasukkan ke
dalam berkas rekam medis pasien.

5. Notulen dan hasil dari clinical meeting ditulis pada formulir Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi dan dimasukkan ke dalam berkas rekam medis pasien.

Rumah Sakit Umum Daerah Bayung Lencir

Musi Bayuasin

dr. Diyanti Novitasari Mars

NIP.198103132010012015

13