SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI, SUAMI/ISTRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini suami dari :

Nama : dr.Intan Indriani

Tempat dan Tanggal lahir : Metro, 08 September 1991
Pendidikan : S1 Profesi Dokter
Alamat : JL.Lingkar Terminal Randik Kelurahan Kayuara
Kecamatan Sekayu Kabupaten Musi Banyuasin

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya saya:

1. Mengizinkan Istri saya bekerja di Dinas Kesehatan Kabupaten MUBA dan bersedia
mentaati atau mengikuti peraturan yang berlaku ditempat kerja.
2. Mendukung tugas yang diberikan kepada istri saya dalam melaksanakan tugas.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak lain atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Sekayu, 20 Oktober 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

(dr.Wely Dwi Nopriansyah,M.M)

 SURAT PERNYATAAN
TENAGA KONTRAK RSUD, PUSKESMAS, POSKESDES
PADA LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KAB.MUBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Intan Indriani

Tempat/Tanggal Lahir : Metro, 08 September 1991
Lulusan : Universitas Malahayati Bandar Lampung
Pekerjaan : Dokter Umum
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin
Tempat Tugas : RSUD Bayung Lencir

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia ditempatkan dimana saja sesuai dengan kebutuhan kepegawaian pada
dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin dan tidak menuntut pindah tugas
selama menjadi tenaga kontrak
2. Tidak menuntut kenaikan gaji/honor/tunjangan
3. Bersedia mentaati peraturean yang ada pada Rumah Sakit seperti :
a. Apel pagi dan sore setiap hari kerja kecuali Jum’at/Sabtu
b. Memiliki STR dan SIP (Bagi Tenaga Kesehatan)
c. Tidak memakai dan merusak untuk keperluan pribadi barang milik negara
d. Memelihara dan menjaga inventaris barang di pustu dan poskesdes
e. Berpakaian seragam dan perlengkapannya yang telah ditentukan
f. Menjaga kerahasian instansi lingkungan kerja
4. Apabila ada sidak dari Dinas Kesehatan saya tidak hadir tanpa keterangan
sebanyak 2 kali berturut-turut maka saya bersedia untuk diberhentikan
5. Mentaati jam kerja yang ada pada Dinas Kesehatan/Puskesmas/Rumah Sakit
6. Tidak terlibat dalam politik, Narkoba dan kriminal apabila ditemukan kasus
langsung diberhentikan dengan tidak hormat
7. Bersedia melakukan pelayanan kesehatan masyarakat dalam 24 jam.
8. Tidak melakukan penarikan biaya kepada pasien atau sesuai dengan aturan
retribusi

Apabila saya tidak mengindahkan pernyataan yang saya buat diatas, saya bersedia
diberikan sanksi ringan dan sanksi berat serta saya siap untuk diberhentikan sebagai
tenaga kontrak di Lingkungan Dinas Kesehatan kabupaten Musi Banyuasin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan diucapkan terima kasih.

Sekayu, 20 Oktober 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Materai

(dr.Intan Indriani)
 Sekayu, 20 Oktober 2019

Kepada,
YTH.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Musi Banyuasin
Di
Sekayu

Dengan Hormat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Intan Indriani

Temapat/tanggal Lahir : Metro, 08 September 1991
Pendidikan Terakhir : S1 Profesi Dokter
Alamat : JL.Lingkar Terminal Randik Kelurahan Kayuara
Kecamatan Sekayu Kabupaten Musi Banyuasin
Tempat Tugas : RSUD Bayung Lencir

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperpanjang masa
Bhakti menjadi Tenaga Kontrak pada RSUD Bayung Lencir di lingkungan kerja
Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin sebagai bahan pertimbangan Bapak
bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan ke Kepala Dinas Kesehatan Musi Banyuasin
2. Poto Copy SK Pengangkatan Pertama
3. Poto Copy SK Pengangkatan Terakhir
4. Poto Copy Ijazah dan Transkip Nilai
5. Poto Copy STR yang masih berlaku
6. Poto Copy SIP Tenaga Kesehatan
7. Poto Copy Sertifikat Penunjang bagi Tenaga Kesehatan
8. Surat Pernyataan
9. Surat Izin Suami
10. Penilaian Kerja selam 1 tahun terakhir yang diketahui atasan langsung
11. Surat Rekomendasi Perpanjangan Tenaga Kontrak dari Direktur Rumah Sakit
12. Absensi 6 bulan Terakhir bagi RSUD diketahui Atasan Langsung
13. Laporan Kerja dari Januari 2019 s/d September 2019

Demikian surat permohonan ini saya buat, kiranya Bapak dapat mempertimbangkan
permohonan ini, atas bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

Materai

(dr.Intan Indriani)