Cibitung, 21 November 2019

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi
            Di
BEKASI
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Yupi Gunawan, SpOk

Tempat/Tanggal Lahir : Surakarta, 16 Agustus 1981
Alamat : Jl. Gading Elok Timur VIII Blok BR I RT/RW: 08/09 Kel Kelapa
: Gading Timur Kec Kelapa Gading
NPA IDI : 1103.70486
Kompetensi : Dokter Spesialis Kedokteran Okupasi

Yang akan melakukan pelayanan kesehatan di wilayah Kabupaten Bekasi dengan alamat :

Nama Sarana Kesehatan : Pratik Perorangan

Alamat : Jl. Teuku Umar KM.10 Desa Telaga Asih
: Kecamatan Cikarang Barat Kabupaten
:
: Bekasi
Sebagai kelengkapan permohonan bersama ini kami sertakan :
1. Copy KTP pemohon
2. Fotocopy ijazah dokter umum
3. Fotocopy surat rekomendasi dari puskesmas setempat
4. Fotocopy surat rekomendasi organisasi profesi
5. Foto copy Surat Tanda Registrasi Legalisir

Pernyataan :
1. Permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas materai yang cukup dan dapat
dipertanggungjawabkan termasuk data/dokumen baik yang terlampir.
2. Apabila kegiatan ini dikemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan, kami
bersedia bertanggung jawab terhadap segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada
masyarakat.
3. Apabila saya melanggar apa yang dipersyaratkan dan direkomendasikan didalam ketentuan perizinan dan
melanggar peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, maka kami bersedia dicabut segala perizinan
yang diterima dan sanggup mempertanggungjawabkannya sesuai peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian permohonan kami dan atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.
Hormat saya

Dr. Yupi Gunawan, SpOk