PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPTD BLUD PUSKESMAS LUBUK BAJA
Jalan Duyung ,Kelurahan Tanjung Uma, Kecamatan Lubuk Baja
Telp. (0778) 4083933,Email : pkmlubukbaja@gmail.com
BATAM KodePos : 29445

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dian Dewi Nusantari

Jabatan : Asisten Apoteker
Unit Kerja : UPTD BLUD Puskesmas Lubuk Baja
Alamat : jl. Duyung Kelurahan Tanjung Uma Kecamatan Lubuk Baja

Dalam rangka pengurusan Izin praktek Asisten Apoteker di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kota Batam, dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak melakukan komunikasi yang mengarah kepada Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN)

2. Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme(KKN)

3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
Kolusi, Korupsi dan Nepotisme(KKN)

4. Tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan urusan dokumen

Izin praktek dokter umum yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/ataugratifikasi

5. Menyerahkan dokumen asli dan benar sesuai dengan persyaratan dalam pengurusan Izin
Praktek Asisten Apoteker

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya
bersedia dikenakan sanksi dengan ketentuan perundang-undangan.

Batam, 16 April 2021

Dian Dewi Nusantari

 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : Anggi Octorina Saing
Tempat, tanggal lahir : Batam,19 Oktober 1987
Alamat Rumah : Tiban 1 Blok D nomor 181
Nomor Handphone : 081260800185
No. STR : 1221100216123922
Masa berlaku STR sampai : 19/10/2021

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi sebagai Dokter dengan alamat di
Ruko Seraya Mas Blok B nomor 10.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIP.

Batam , Januari 2021

Yang membuat pernyataan,

(dr.Anggi Octorina Saing)

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Anggi Octorina Saing

Tempat/tanggal lahir : Batam, 19-10-1987
NIK : 2171035910879004
Pekerjaan : Dokter umum
Alamat : Tiban 1 blok d, nomor 181, rt/rw: 004/003
kel: patam lestari, kec : sekupang

Memberikan kuasa penuh kepada :

Nama : Desman Zega
Tempat/lahir : Dahadano, 07-12-1992
NIK : 2171020712920002
Alamat : Perum pondok awal indah blok F nomor 23
Rt/rw 001/008, Kel: sungai harapan, Kec: sekupang

Untuk mengambilkan legalisir Surat Tanda Registrasi dokter lembar 1,

segala resiko yang terjadi menjadi tanggung jawab saya selaku pemberi
kuasa. Demikianlah surat kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Batam, Januari 2021

Pemberi kuasa Penerima kuasa

Dr.Anggi Octorina Saing Desman Zega

Batam , 01 Februari 2021

Hal : Permohonan menjadi Dokter PTT

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Batam
Di tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Anggi Octorina Saing

Tempat/ Tanggal Lahir : Batam, 19 Oktober 1987
Pendidikan/ Lulusan : S1 (Kedokteran) UISU
Alamat : Tiban 1 blok d nomor 181
Handphone : 081260800185

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas

Kesehatan Kota Batam untuk dapat diangkat sebagai Tenaga Dokter Pegawai
Tidak Tetap (PTT) untuk wilayah kerja Kota Batam

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan berkas kelengkapan

sebagai berikut:

- Curriculum vitae (CV)

- Foto copy KTP
- pas foto 4x6
- Foto copy KK
- Foto copy ijazah terkhir
- Foto copy Transkip nilai
- Foto copy STR
- Foto copy NPWP
- Foto copy Sertifikat

Demikian surat lamaran kerja ini saya sampaikan, atas perhatian serta kesempatan yang
Bapak berikan saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Dr. Anggi Octorina Saing