DAFTAR TILIK

MENJALIN KOMUNIKASI DAN MENERIMA

UMPAN BALIK DARI MASYARAKAT

No. Dokumen : 010/PKM-KJ/DT/1/2018

PEMERINTAH No. Revisi : 00 UPT.PUSKESMAS

KOTA BATAM KAMPUNG JABI
Tgl. Mulai Berlaku : 9 Januari 2018
Halaman : 1/6
NO KEGIATAN YA TIDAK

Papan pengumuman

Apakah Kepala puskesmas bersama penanggungjawab

1 pelayanan menentukan informasi yang harus disampaikan
lewat papan pengumuman.
Apakah Petugas menuliskan informasi yang harus
2
disampaikan pada papan pengumuman.
Apakah Petugas memasang papan pengumuman pada
3
tempat yang telah ditentukan.
Brosur/banner/leaflet/poster
Apakah Kepala puskesmas bersama penanggung jawab
1 menetapkan informasi apasaja yang perlu dicantumkan
dalam leaflet/brosur/poster/banner
Apakah Petugas merancang isi
2
leaflet/brosur/poster/banner
Apakah Kepala puskesmas menyetujui leaflet/
3
brosur/poster /banner
Apakah Petugas melakukan order pencetakan
4
leaflet/brosur/poster/banner
Apakah Petugas mendistribusikan leaflet/brosur ke
pendaftaran, ruang tunggu dan lintas sektor. Dan
5
memasang standing banner di tempat yang sudah
ditentukan
Penyuluhan
1 Apakah Petugas promosi kesehatan membuat
kesepakatan jadwal kegiatan dengan sasaran
 penyuluhan.
Apakah Petugas promosi kesehatan menentukan materi
2
yang akan disampaikan.
Apakah Petugas promosi kesehatan memastikan jadual
3 kegiatan, bila terjadi perubahan maka dilakukan
kesepakatan ulang.
Apakah Petugas promosi kesehatan memberikan
4
penyuluhan kesehatan.

5 Apakah Petugas promosi kesehatan menyusun laporan

SMD
Apakah Tim perencanaan tingkat puskesmas menyususn
1 daftar pertanyaan berdasarkan prioritas masalah yang
ditemui di Puskesmas dan Desa (data sekunder)
Apakah Tim perencanaan tingkat puskesmas menyusun
2 lembar observasi (pengamatan) untuk mengobservasi
rumah, halaman rumah, lingkungan sekitar
Apakah menetukan kriteria responden termasuk cakupan
3
wilayah dan jumlah KK
Apakah Pelaksanaan interview/wawancara terhadap
4 responden dan pengamatan terhadap rumah tangga dan
lingkungan oleh UKM

5 Apakah petugas Meninjau kembali pelaksanaan SMD

Apakah petugas Merangkum, mengolah dan menganalisa

6
data yang telah dikumpulkan
Apakah Petugas Menyusun laporan SMD sebagai bahan
7
untuk MMD

8 Apakah Pengelolaan data

MMD

1 Apakah Pembukaan oleh kepala desa

2 Apakah ada Perkenalan peserta

3 Penyajian hasil SMD oleh tim pelaksana SMD

 4 Perumusan dan penentuan prioritas masalah

Menggali dan mengenali potensi di masyarakat untuk

5
memecahkan masalah

6 Fasilitasi teknis

7 Penyusunan rencana kerja pemecahan masalah

8 Pengorganisasian masyarakat

9 Pernyataan tekad bersama untuk melaksanakan kegiatan

Pertemuan Lintas Sektor

Kepala Tata Usaha menentukan jadwal pelaksanaan
1 (hari, tanggal, jam dan tempat) pertemuan lintas sektor
baik rapat lintas sektor maupun lokakarya tribulanan
Petugas tata usaha membuat dan menyebarkan
2
undangan
Petugas bagian tata usaha menyiapkan absensi dan buku
3
notulen pertemuan dengan lintas sektor
Kepala Puskesmas, penanggungjawab upaya dan para
4
undangan melaksanakan pertemuan lintas sektor
Peserta pertemuan membuat kesepakatan hasil
5
pertemuan
Notulen mencatat semua yang dibicarakan dalam
6
pertemuan
Peserta pertemuan membagi tugas sesuai dengan peran
7
dan tugas masing-masing
Notulen membacakan hasil pertemuan dan kesepakatan-
8
kesepakatan yang diambil

9 Pemimpin pertemuan menutup pertemuan

Petugas bagian Tata usaha mendokumentasikan dan

10
mengumpanbalikkan hasil pertemuan lintas sektor terkait
Kotak Saran
Petugas Tim Survei Kepuasan menyiapkan kotak saran,
1
form kritik dan saran serta pulpen
 Petugas Tim Survei Kepuasan meminta pelanggan untuk
2
mengisi form kritik dan saran
Petugas Tim Survei Kepuasan membuka kotak saran,
3
dilakukan tiap hari atau setiap kotak saran terisi.
Petugas Tim Survei Kepuasan melakukan perekapan
4
dan membuat laporan kritik dan saran
Petugas Tim Survei Kepuasan memberikan laporan
5
kepada Tim Mutu
Tim Mutu mengidentifikasi dan menganalisis kritik dan
6
saran

7 Tim mutu melaporkan kepada kepala Puskesmas

Kepala Puskesmas dan seluruh pegawai melakukan

8 tindak lanjut yang diperlukan berdasarkan laporan
evaluasi kepuasan pelanggan.
Tim Mutu memberikan umpan balik atas kritik.saran yang
9
diberikan pelanggan
Survei kepuasan
Petugas Tim Tim Survei Kepuasan menyiapkan e-
1
kuisioner google form
Petugas Tim Survei Kepuasan menetapkan jumlah
2
sample

3 Petugas Tim Survei Kepuasan menetapkan responden

Petugas Tim Survei Kepuasan mengucapkan salam,

4
memperkenalkan diri dan meminta persetujuan responden
Petugas Tim Survei Kepuasan menjelaskan tentang
5 survey kepuasan dan menjelaskan cara pengisian e-
kuisioner google form kepada pelanggan/masyarakat
Pelanggan mengisi e-kuisioner google form yang telah
6
disediakan
Petugas Tim Survei Kepuasan mengolah data survei
7
kepuasan
8 Petugas Tim Survei Kepuasan membuat laporan hasil
kepuasan pelanggan dan menyampaikan laporan kepada
 Tim Mutu
Tim Mutu mengidentifikasi dan menganalisis hasil survey
9
kepuasan.
Tim Mutu menyampaikan hasil identifikasi dan analisis
kepada Kepala Puskesmas dan seluruh pegawai
10
melakukan tindak lanjut yang diperlukan berdasarkan
laporan evaluasi kepuasan.
SMS/FB/WA
Petugas Tim Survei Kepuasan menyediakan handphone
1 dan akun facebook yang digunakan untuk memerima
pengaduan dari pelanggan
Petugas Tim Survei Kepuasan mempelajari isi pengaduan
2
yang berasal dari pelanggan dan membuat laporan
Petugas Tim Survei Kepuasan melaporkan kepada Tim
3
Mutu terkait pengaduan atau keluahan pelanggan
Tim mutu mengidentifikasi dan menganalisis keluhan
4
pelanggan
Petugas Tim Mutu menyampaikan laporan kepada Kepala
5 Puskesmas hasil identifikasi dan analisis keluhan
pelanggan
Tim mutu melakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
6
tindak lanjut
Petugas Tim Mutu menyampaikan umpan balik terhadap
7
keluhan pelanggan/masyarakat

Buku Keluhan Pelanggan

Petugas Tim Survei Kepuasan menyiapkan buku keluhan

1
pelanggan dan disimpan di meja informasi
Petugas informasi meminta pelanggan untuk mencatat
2 keluhan di buku keluhan pelanggan jika ada pelanggan
yang memiliki keluhan/kritik/saran
Petugas informasi memberikan informasi kepada tim
3
survei kepuasan jika terdapat keluhan baru
Tim survei kepuasan membuat laporan keluhan
4
pelanggan dan melaporkannya kepada tim mutu
 Tim mutu mengidentifikasi dan menganalisis keluhan
5
pelanggan
Tim mutu melaporkan hasil identifikasi dan analisis
kepada kepala puskesmas dan seluruh pegawai
6
melakukan tindak lanjut yang diperlukan berdasarkan
laporan evaluasi kepuasan pelanggan
Petugas Tim Mutu menyampaikan umpan balik terhadap
7
keluhan pelanggan
Jumlah

Compliance rate ( CR ) %

Batam, ………..

Pelaksana / Auditor

…………………..

NIP:…………………..