Batam, 25 Juni 2020

Kepada Yth,
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di
Tempat

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Leli Zuriati, AMK
NIP : 19751030 200604 2 015
Pangkat/ Golru : Penata Muda/ III.a
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Lubuk Baja
Masa kerja : 13 Tahun 5 bulan

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan Th(2019 dan 2020) V

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan penting

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Urusan Keluarga ( Menjaga Anak Sakit )

IV LAMANYA CUTI

Selama 1 hari Mulai tanggal 26-06-2020 s/d 26-06-2020

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Bengkong Baru A.60

NO HP/WA : 0821-7376-1517

Hormat Saya,

(Leli Zuriati, AMK)

NIP. 19751030 200604 2 015

VI. KETAHUI OLEH PARAF

- Kepada Kepala Dinas Kesehatan
- Seketaris
- Kasubbag Umum dan Kepegawaian
- Kepala UPT.Puskesmas Lubuk Baja
 Batam, 03 Juli 2020

Kepada Yth,
WAKIL WALIKOTA BATAM
di
BATAM

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Alimah Waruwu, SKM
NIP : 19720424 199203 2 013
Tempat / Tanggal lahir : Nias, 24 April 1972
Pangkat/ Golru : Penata Tk I. / III.d
Jabatan : KASUBAG TATA USAHA
Unit Kerja : UPT. PUSKESMAS LUBUK BAJA
Masa Kerja : 28 Tahun

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan (Thn 2019-2020) V

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karna Alasan penting

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Mengurus sertiikat rumah

IV LAMANYA CUTI

Selama 1 hari Mulai tanggal 03/07/2020 s/d 03/07/2020

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Perum duta mas cluster sevila No.21

NO HP/WA : 0812-7739-4000

Hormat Saya,

(Alimah Waruwu, SKM)

NIP. 19720424 199203 2 013

VI. KETAHUI OLEH PARAF

- Kepada Dinas Kesehatan
dr. Didi Kusmarjadi, Sp.OG, MM
- Seketaris Dinas Kesehatan
Adrial, SKM, MKM
- Kepada UPT.Puskesmas Lubuk Baja
dr. Agnes Sintalia Saing
 Batam, 04 Februari 2020

Kepada Yth,
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di
Tempat

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Tri Bangun Silfayanti, AMK
NIP : 19820325 200701 2 003
Pangkat/ Golru : Penata Muda/ III.a
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Lubuk Baja
Masa Kerja : 13 Tahun 1 Bulan

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan Th (2020) V

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan penting

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Urusan Keluarga (Menghadiri Pernikahan Saudara )

IV LAMANYA CUTI

Selama 3 hari Mulai tanggal 06-02-2020 s/d 08-02-2020

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Mawar Pekanbaru

NO HP/WA : 0812-7014-399

Hormat Saya,

(Tri Bangun Silfayanti, AMK)

NIP. 19820325 200701 2 003

VI. KETAHUI OLEH PARAF

- Kepada Kepala Dinas Kesehatan
- Seketaris
- Kasubbag Umum dan Kepegawaian
- Kepala UPT.Puskesmas Lubuk Baja
 Batam, 21 Juni 2020

Kepada Yth,
WALIKOTA BATAM
di
Tempat

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : dr.Desrina
NIP : 19761224 200604 2 009
Pangkat/ Golru : Pembina / IV.b
Jabatan : Dokter
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Lubuk Baja
Masa Kerja : 15 Tahun 8 Bulan

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan (th 2019-2020)

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit V

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan penting

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Sakit

IV LAMANYA CUTI

Selama 2 hari Mulai tanggal 22-06-2020 s/d 24-06-2020

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Perumahan Cendana Batam

NO HP/WA : 0813-6346-6882

Hormat Saya,

(dr.Desrina)
NIP. 19761224 200604 2 009

VI. KETAHUI OLEH PARAF

- Kepada Kepala Dinas Kesehatan
- Seketaris Dinas Kesehatan
- Kasubbag Umum dan Kepegawaian
- Kepala UPT.Puskesmas Lubuk Baja
 Batam, 07 Agustus 2019

Kepada Yth,
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di
Tempat

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Erna Susianti, AMK
NIP : 19820524 200803 2 001
Pangkat/ Golru : Penata / III.c
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Lubuk Baja
Masa Kerja : 01 Maret 2008

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan (Thn 2019) V

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan penting

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Mengurus Orang Tua

IV LAMANYA CUTI

Selama 1 hari Mulai tanggal 07-08-2019 s/d 07-08-2019

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Palm Beach

NO HP/WA : 0853-6599-2940

Hormat Saya,

(Erna Susianti, AMK)

NIP. 19820524 200803 2 001

VI. KETAHUI OLEH PARAF

- Kepada Kepala Dinas Kesehatan
- Seketaris Dinas Kesehatan
- Kasubbag Umum dan Kepegawaian
- Kepala UPT.Puskesmas Lubuk Baja

Batam, 15 Juni 2020

Kepada Yth,
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di
Tempat

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : dr. Juliani Soenardi
NIP : 19650610 200701 2 018
Pangkat/ Golru : Pembina TK.I/ IV.b
Jabatan : Dokter
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Lubuk Baja
Masa Kerja : 12 Tahun 9 bulan

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan (Th (2019-2020))

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit V

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan penting

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Sakit ( Perlu Istirahat selama 6 bln )

IV LAMANYA CUTI

Selama 6 bulan Mulai tanggal 15-06-2020 s/d 15-12-2020

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Baloi Impian

NO HP/WA : 0898-3877-778

Hormat Saya,

(dr. Juliani Soenardi)

NIP. 19650610 200701 2 018
VI. KETAHUI OLEH PARAF
- Kepada Kepala Dinas Kesehatan
- Seketaris Dinas Kesehatan
- Kasubbag Umum dan Kepegawaian
- Kepala UPT.Puskesmas Lubuk Baja

Batam, 02 Desember 2019

Kepada Yth,
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di
Tempat

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : drg. Irma Yuliana
NIP : 19780701 200701 2 016
Pangkat/ Golru : Pembina/ IV.a
Jabatan : Dokter Gigi
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Lubuk Baja
Masa Kerja : 12 Tahun 9 bulan

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan (Tahun 2018-2019) V

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan penting

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Follow Up SK Mutasi

IV LAMANYA CUTI

Selama 1 hari Mulai tanggal 03-12-2019 s/d 03-12-2019

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Tanjung Uma

NO HP/WA : 0811-7726-27

Hormat Saya,

(drg. Irma Yuliana)

 NIP. 19780701 200701 2 016

VI. KETAHUI OLEH PARAF

- Kepada Kepala Dinas Kesehatan
- Seketaris Dinas Kesehatan
- Kasubbag Umum dan Kepegawaian
- Kepala UPT.Puskesmas Lubuk Baja

Batam, 12 Februari 2020

Kepada Yth,
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di
Tempat

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Dewi Kurnianty. Amd.Keb
NIP : 19750829 200604 2 013
Pangkat/ Golru : Penata Muda / III.a
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Lubuk Baja
Masa Kerja : 13 Tahun 6 bulan

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan ( Tahun (2019-2020) V

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan penting

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Urusan Keluarga ( Keperluan Anak Sekolah)

IV LAMANYA CUTI

Selama 1 hari Mulai tanggal 13-02-2020 s/d 13-02-2020

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Tanjung Uma

NO HP/WA : 0822-8188-4940

Hormat Saya,
 (Dewi Kurnianty. Amd.Keb)
NIP. 19750829 200604 2 013

VI. KETAHUI OLEH PARAF

- Kepada Kepala Dinas Kesehatan
- Seketaris Dinas Kesehatan
- Kasubbag Umum dan Kepegawaian
- Kepala UPT.Puskesmas Lubuk Baja

Batam, 22 Juni 2020

Kepada Yth,
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di
Tempat

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Sri Rahayu, Amd. Keb
NIP : 19790601 200502 2 009
Pangkat/ Golru : Penata Muda / III.a
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Lubuk Baja
Masa Kerja : 12 Tahun 11 Bulan

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan ( Tahun (2019-2020) V

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan penting

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Urusan Keluarga (Mengurus Anak Sekolah)

IV LAMANYA CUTI

Selama 1 hari Mulai tanggal 22-06-2020 s/d 22-06-2020

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Kampung Seraya Kampling Batam

NO HP/WA : 0812-7002-6655
 Hormat Saya,

(Sri Rahayu, Amd. Keb)

NIP. 19790601 200502 2 009

VI. KETAHUI OLEH PARAF

- Kepada Kepala Dinas Kesehatan
- Seketaris Dinas Kesehatan
- Kasubbag Umum dan Kepegawaian
- Kepala UPT.Puskesmas Lubuk Baja

Batam, 09 Agustus 2019

Kepada Yth,
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di
Tempat

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : MUSTOLIH.AMK
NIP : 19790227 200502 1 003
Pangkat/ Golru : Penata Muda / III.a
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Lubuk Baja
Masa Kerja : Februari 2005

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan ( Tahun (2018-2019) V

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan penting

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Urusan Keluarga (Urusan Anak Sekolah)

IV LAMANYA CUTI

Selama 1 hari Mulai tanggal 09-08-2019 s/d 09-08-2019

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Duyung
 NO HP/WA : 0812-7725-2500

Hormat Saya,

(MUSTOLIH.AMK)
NIP. 19790227 200502 1 003

VI. KETAHUI OLEH PARAF

- Kepada Kepala Dinas Kesehatan
- Seketaris Dinas Kesehatan
- Kasubbag Umum dan Kepegawaian
- Kepala UPT.Puskesmas Lubuk Baja

Batam, 16 Desember 2019

Kepada Yth,
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di
Tempat

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Muryati, SKM
NIP : 19730101 200012 2 004
Pangkat/ Golru : Penata / III.c
Jabatan : Sanitarian
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Lubuk Baja
Masa Kerja : 20 Tahun

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan ( Tahun (2018-2019) V

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan penting

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Urusan Keluarga (Urusan Anak Sekolah)

IV LAMANYA CUTI

Selama 1 hari Mulai tanggal 16-12-2019 s/d 16-12-2019

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hang Lekir Blok DD No.17

NO HP/WA : 0852-7209-5970

Hormat Saya,

(Muryati, SKM)
NIP. 19730101 200012 2 004

VI. KETAHUI OLEH PARAF

- Kepada Kepala Dinas Kesehatan
- Seketaris Dinas Kesehatan
- Kasubbag Umum dan Kepegawaian
- Kepala UPT.Puskesmas Lubuk Baja

Batam, 06 Juni 2020

Kepada Yth,
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di
Tempat

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Bukhari
NIP : 19790601 200502 2 009
Pangkat/ Golru : Penata / III.c
Jabatan : Kesling
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Lubuk Baja
Masa Kerja : 15 Tahun

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan ( Tahun (2019-2020) V

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan penting

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Urusan Keluarga (Urusan Anak Sekolah)

IV LAMANYA CUTI
 Selama 1 hari Mulai tanggal 06-06-2020 s/d 06-06-2020

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Tanjung Uma

NO HP/WA : 0823-8519-4480

Hormat Saya,

(Bukhari)
NIP. 19790601 200502 2 009

VI. KETAHUI OLEH PARAF

- Kepada Kepala Dinas Kesehatan
- Seketaris Dinas Kesehatan
- Kasubbag Umum dan Kepegawaian
- Kepala UPT.Puskesmas Lubuk Baja

Batam, 27 Juni 2020

Kepada Yth,
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di
Tempat

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : drg. Selly Kasuarina
NIP : 19721122 201001 2 005
Pangkat/ Golru : Pembina / IV.a
Jabatan : Dokter Gigi
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Lubuk Baja
Masa Kerja :

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan ( Tahun (2019-2020) V

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan penting

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV LAMANYA CUTI

Selama 1 hari Mulai tanggal 27-06-2020 s/d 27-06-2020

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Sukajadi

NO HP/WA : 082319822220

Hormat Saya,

(drg Selly Kasuarina)

NIP. 19641215 198502 2 001

VI. KETAHUI OLEH PARAF

- Kepada Kepala Dinas Kesehatan
- Seketaris Dinas Kesehatan
- Kasubbag Umum dan Kepegawaian
- Kepala UPT.Puskesmas Lubuk Baja

Batam, 21 November 2019

Kepada Yth,
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di
Tempat

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Erna Verawaty. AMK
NIP : 19760815 200604 2 014
Pangkat/ Golru : Penata Muda Tk.I /III.b
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Lubuk Baja
Masa kerja : 13 Tahun 6 bulan

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan ( Tahun (2018-2019) V

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan penting

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

 Urusan Keluarga ( Mengurus Anak)

IV LAMANYA CUTI

Selama 1 hari Mulai tanggal 21-11-2019 s/d 21-11-2019

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Taman Yasmin

NO HP/WA : 0812 7559 1317

Hormat Saya,

(Erna Verawaty. AMK)

NIP. 19760815 200604 2 014

VI. KETAHUI OLEH PARAF

- Kepada Kepala Dinas Kesehatan
- Seketaris Dinas Kesehatan
- Kasubbag Umum dan Kepegawaian
- Kepala UPT.Puskesmas Lubuk Baja

Batam, 19 Oktober 2019

Kepada Yth,
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di
Tempat

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Suherlina, SST
NIP : 19710503 199203 2 007
Pangkat/ Golru : Pembina / IV,a
Jabatan : Bidan Madya.
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Lubuk Baja
Masa Kerja : 27 Tahun 8 Bulan

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan ( Tahun (2018-2019) V

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan penting

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Urusan Keluarga ( Urusan Anak Sekolah)

IV LAMANYA CUTI

Selama 2 hari Mulai tanggal 19-10-2019 s/d 21-10 -2019

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Sei Panas

NO HP/WA : 0813-6492-0886

Hormat Saya,

(Suherlina ,SST )
NIP. 19710503 199203 2 007

VI. KETAHUI OLEH PARAF

- Kepada Kepala Dinas Kesehatan
- Seketaris Dinas Kesehatan
- Kasubbag Umum dan Kepegawaian
- Kepala UPT.Puskesmas Lubuk Baja

Batam, 20 Juli 2020

Kepada Yth,
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di
Tempat

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Hj.Eva Susanti, SST, M.Hum
NIP : 19731223 200604 2 013
Pangkat/ Golru : Penata / III.c
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Lubuk Baja
Masa Kerja : 13 tahun 5 bulan

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan Th (2019- 2020y)

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit

4. Cuti Melahirkan
 5. Cuti Karena Alasan penting V

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Urusan Keluarga ( mengurus orang tua sakit )

IV LAMANYA CUTI

Selama 7 hari Mulai tanggal 28-07-2020 s/d 05-07-2020

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Simpang Tonang, kecamatan talaman pasaman barat

NO HP/WA : 0813-6417-4465

Hormat Saya,

(Hj.Eva Susanti, SST)

NIP. 19731223 200604 2 013

VI. KETAHUI OLEH PARAF

- Kepada Kepala Dinas Kesehatan
- Seketaris Dinas Kesehatan
- Kasubbag Umum dan Kepegawaian
- Kepala UPT.Puskesmas Lubuk Baja

Batam, 18 Mei 2020

Kepada Yth,
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di
Tempat

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : SITI ALFIAH, Amd Keb
NIP : 19790214 200604 2 012
Pangkat/ Golru : Penata / III.c
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Lubuk Baja
Masa Kerja : 13 Tahun 7 bulan

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan ( Tahun (2019-2020)) V

2. Cuti Besar
 3. Cuti Sakit

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan penting

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Urusan Keluarga ( Urusan Anak Sekolah)

IV LAMANYA CUTI

Selama 1 hari Mulai tanggal 20-5-2020 s/d 20-5-2020

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Taman Kota

NO HP/WA : 0812-7613-767

Hormat Saya,

(SITI ALFIAH,Amd.Keb)
NIP. 19790214 200604 2 012

VI. KETAHUI OLEH PARAF

- Kepada Kepala Dinas Kesehatan
- Seketaris Dinas Kesehatan
- Kasubbag Umum dan Kepegawaian
- Kepala UPT.Puskesmas Lubuk Baja

Batam, 23 September 2019

Kepada Yth,
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di
Tempat

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : JUWAIRIAH. S.Kep
NIP : 19790404 200502 2006
Pangkat/ Golru : Penata Muda / III.b
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Lubuk Baja
Masa Kerja : 14 Tahun 7 bulan

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)
 1. Cuti Tahunan ( Tahun 2019)

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit V

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan penting

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Menjalani

Pasca Operasi

IV LAMANYA CUTI

Selama 25 hari Mulai tanggal 28-10-2019 s/d 26-11-2019

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Puri Mas Batam Centre

NO HP/WA : 0812-7779-910

Hormat Saya,

(JUWAIRIAH. S.Kep)
NIP. 19790404 200502 2006

VI. KETAHUI OLEH PARAF

- Kepada Kepala Dinas Kesehatan
- Seketaris Dinas Kesehatan
- Kasubbag Umum dan Kepegawaian
- Kepala UPT.Puskesmas Lubuk Baja

Batam, 18 Juni 2020

Kepada Yth,
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di
Tempat

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Dwi Issriyona, SKM
NIP : 19830919 200803 2 002
Pangkat/ Golru : Penata Muda / III.b
Jabatan : Analis Barang Milik Nega
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Lubuk Baja
Masa Kerja : 06 Tahun 01 Bulan
II JENIS CUTI YANG DIAMBIL
( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan ( Tahun (2019-2020)) V

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan penting

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Urusan Keluarga ( Anak Sunat )

IV LAMANYA CUTI

Selama 2 hari Mulai tanggal 19-06-2020 s/d 20-06-2020

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Asrama Bengkong Polisi Blok A13

NO HP/WA : 0821-7438-9999

Hormat Saya,

(Dwi Issriyona, SKM)

NIP. 19830919 200803 2 002

VI. KETAHUI OLEH PARAF

- Kepada Kepala Dinas Kesehatan
- Seketaris Dinas Kesehatan
- Kasubbag Umum dan Kepegawaian
- Kepala UPT.Puskesmas Lubuk Baja

Batam, 14 November 2020

Kepada Yth,
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di
Tempat

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : dr. T.Meidini Fitrani
NIP : 19820501 201001 2 012
Pangkat/ Golru : Pembina / IV.a
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Lubuk Baja
 Masa Kerja : 17 Tahun

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan ( Tahun (2019-2020))

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit V

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan penting

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Isolasi Mandiri covid 19

IV LAMANYA CUTI

Selama 14 hari Mulai tanggal 14-11-2020 s/d 27-11-2020

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Anggrek Mas II

NO HP/WA : 0812-700-5133

Hormat Saya,

(dr. T.Meidini Fitrani)

NIP. 19760616 200604 2 015

VI. KETAHUI OLEH PARAF

- Kepada Kepala Dinas Kesehatan
- Seketaris Dinas Kesehatan
- Kasubbag Umum dan Kepegawaian
- Kepala UPT.Puskesmas Lubuk Baja

Batam,26 Juni 2020

Kepada Yth,
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di
Tempat

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Raja Eli Susila, S.Kep. Ners
NIP : 19770201 201001 2 001
Pangkat/ Golru : Penata Muda / III.b
 Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Lubuk Baja
Masa Kerja : 9 tahun 11 Bulan

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan ( Tahun ( 2019 -2020)) V

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan penting

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Urusan Keluarga ( mengantar anak kuliah )

IV LAMANYA CUTI

Selama 5 hari Mulai tanggal 02-07-2020 s/d 07-07-2020

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Bandung

NO HP/WA : 0813-6412-5022

Hormat Saya,

(Raja Eli Susila, S.Kep. Ners)

NIP. 19770201 201001 2 001

VI. KETAHUI OLEH PARAF

- Kepada Kepala Dinas Kesehatan
- Seketaris Dinas Kesehatan
- Kasubbag Umum dan Kepegawaian
- Kepala UPT.Puskesmas Lubuk Baja

Batam, 24 Juni 2020

Kepada Yth,
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di
Tempat

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : drg. Mirna Ultra Florida. T
 NIP : 19770620 200604 2 007
Pangkat/ Golru : Pembina / IV.a
Jabatan : Dokter Gigi
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Lubuk Baja
Masa Kerja : 13 Tahun 6 bulan

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan ( Tahun ( 2019 -2020))

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit V

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan penting

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Sakit

IV LAMANYA CUTI

Selama 2 hari Mulai tanggal 24-06-2020 s/d 24-06-2020

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Batam Center

NO HP/WA : 0812-7707-7488

Hormat Saya,

(drg. Mirna Ultra Florida. T)

NIP. 19770620 200604 2 007

VI. KETAHUI OLEH PARAF

- Kepada Kepala Dinas Kesehatan
- Seketaris Dinas Kesehatan
- Kasubbag Umum dan Kepegawaian
- Kepala UPT.Puskesmas Lubuk Baja

Batam, 07 Januari 2020

Kepada Yth,
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di
Tempat

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Ermila Wani. Amd.Keb
NIP : 19881004 201101 2 005
Pangkat/ Golru : Penata Muda / III.a
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Lubuk Baja
Masa Kerja : 8 Tahun 8 Bulan

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan ( Tahun ( 2017-2018 -2019)) V

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan penting

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Urusan Keluarga ( Mengurus Anak Sekolah)

IV LAMANYA CUTI

Selama 1 hari Mulai tanggal 07-01-2020 s/d 07-01-2020

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Batu Besar

NO HP/WA : 0878 9400-9111

Hormat Saya,

(Ermila Wani. Amd.Keb)

NIP. 19881004 201101 2 005
VI. KETAHUI OLEH PARAF
- Kepada Kepala Dinas Kesehatan
- Seketaris Dinas Kesehatan
- Kasubbag Umum dan Kepegawaian
- Kepala UPT.Puskesmas Lubuk Baja

Batam, 29 April 2020

Kepada Yth,
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di
Tempat

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Samsul Bahri
NIP : 19621105 198703 1 013
Pangkat/ Golru : Penata / III.c
Jabatan : Staff Kesling
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Lubuk Baja
Masa Kerja : 32 Tahun

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan ( Tahun ( 2018 -2019)) V

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan penting

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV LAMANYA CUTI

Selama 10hari Mulai tanggal 29-04-2020 s/d 29-04-2020

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Tanjung Uma

NO HP/WA :
0822-8688-5633

Hormat Saya,

(Samsul Bahri)
NIP. 19621105 198703 1 013
VI. KETAHUI OLEH PARAF
- Kepada Kepala Dinas Kesehatan
- Seketaris Dinas Kesehatan
- Kasubbag Umum dan Kepegawaian
- Kepala UPT.Puskesmas Lubuk Baja

Batam, 10 September 2019

Kepada Yth,
WAKIL WALIKOTA BATAM
di
BATAM
 SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI

Nama : dr. Agnes Sintalia Saing

NIP : 19810110 201001 2 003
Tempat / Tanggal lahir : Tanjung Balai Karimun, 10 Januari 1981
Pangkat/ Golru : Penata Tk I. / III.d
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Lubuk Baja
Unit Kerja : UPT. PUSKESMAS LUBUK BAJA
Masa Kerja : 9 Tahun 8 Bulan

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan (Thn 2017,2018 dan 2019) V

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karna Alasan penting

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Mengunjungi Keluarga

IV LAMANYA CUTI

Selama 4 hari Mulai tanggal 27/11/2019 s/d 30/11/2019

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Tanjung Balai Karimun

NO HP/WA : 0812 -6339-921

Hormat Saya,

(dr. Agnes Sintalia Saing)

NIP. 19810110 201001 2 003

VI. KETAHUI OLEH PARAF

- Kepala Dinas Kesehatan
dr. Didi Kusmarjadi, Sp.OG, MM
- Seketaris Dinas Kesehatan
Adrial, SKM, MKM
- Kepala UPT.Puskesmas Lubuk Baja
dr. Agnes Sintalia Saing
 Batam, 14 Februari 2020

Kepada Yth,
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di
Tempat

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Murni Wahyuningsih, Amd.Keb
NIP : 19800109 200502 2 010
Pangkat/ Golru : Penata Muda /III.a
Jabatan : Bidan pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Lubuk Baja
Masa Kerja : 15 Tahun

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan ( Tahun (2019-2020)) V

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan penting

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Urusan Keluarga ( Urusan Anak Sekolah )

IV LAMANYA CUTI

Selama 1 hari Mulai tanggal 15-02-2020 s/d 15-02-2020

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Tanjung Uma

NO HP/WA : 0853-7454-4957

Hormat Saya,

(Murni Wahyuningsih, Amd.Keb)

NIP. 19800109 200502 2 010

VI. KETAHUI OLEH PARAF

- Kepada Kepala Dinas Kesehatan
- Seketaris Dinas Kesehatan
- Kasubbag Umum dan Kepegawaian
- Kepala UPT.Puskesmas Lubuk Baja
 Batam, 16 Februari 2020

Kepada Yth,
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di
Tempat

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Roliana Siburian.AMAK
NIP : 19790320 200604 2 013
Pangkat/ Golru : Penata /III.c
Jabatan : Analis
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Lubuk Baja
Masa Kerja : 13 Tahun 6 Bulan

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan ( Tahun (2019-2020)) V

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan penting

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Urusan Keluarga ( Saudara Meninggal Dunia )

IV LAMANYA CUTI

Selama 1 hari Mulai tanggal 17-04-2020 s/d 17-04-2020

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Batam

NO HP/WA : 0813-6435-5315

Hormat Saya,

(Roliana Siburian.AMAK)
NIP. 19790320 200604 2 013

VI. KETAHUI OLEH PARAF

- Kepada Kepala Dinas Kesehatan
- Seketaris Dinas Kesehatan
- Kasubbag Umum dan Kepegawaian
- Kepala UPT.Puskesmas Lubuk Baja
 Batam, 6 Juni 2020

Kepada Yth,
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di
Tempat

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI

Nama : Dian Dewi Nusantari

NIP : 19641215 198502 2 001
Pangkat/ Golru : Penata / III.c
Jabatan : Asisten Apoteker
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Lubuk Baja
Masa Kerja : 34 Tahun 8 bulan

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan ( Tahun (2019-2020)) V

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan penting

6. Cuti Diluar T anggungan Negara

III ALASAN CUTI

Urusan Keluarga ( Mendampingi suami dirumah sakit )

IV LAMANYA CUTI

Selama 1 hari Mulai tanggal 06-06-2020 s/d 06-06-2020

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Batu Aji

NO HP/WA 0812-6102-9923

Hormat Saya,

Dian Dewi Nusantari

NIP. 19641215 198502 2 001

VI. KETAHUI OLEH PARAF

- Kepada Kepala Dinas Kesehatan
- Seketaris Dinas Kesehatan
- Kasubbag Umum dan Kepegawaian
- Kepala UPT.Puskesmas Lubuk Baja

Batam, 28 November 2019

Kepada Yth,
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di
Tempat

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : dr. Elly
NIP : 19801230 201001 2 002
Pangkat/ Golru : Pembina / IV.a
Jabatan : Dokter
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Lubuk Baja
Masa Kerja : 9 Tahun 5 bulan

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan (Thn 2018-2019) V

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan penting

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Membawa Orang Tua Mengunjungi Kakak

IV LAMANYA CUTI

Selama 1 hari Mulai tanggal 30-11-2019 s/d 30-11-2019

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Komp, Nagoya Paradise Blok D No 8

NO HP/WA : 0818 850787

Hormat Saya,

(dr. Elly)
NIP. 19801230 201001 2 002

VI. KETAHUI OLEH PARAF

- Kepada Kepala Dinas Kesehatan
- Seketaris Dinas Kesehatan
- Kasubbag Umum dan Kepegawaian
- Kepala UPT.Puskesmas Lubuk Baja

Batam, 10 April 2021

Kepada Yth,
SEKRETARIS DAERAH KOTA BATAM
di
Tempat

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : dr. Juliani Soenardi
NIP : 19650610 200701 2 018
Pangkat/ Golru : Pembina TK.I/ IV.b
Jabatan : Dokter
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Lubuk Baja
Masa Kerja : 14 Tahun 3 bulan

II JENIS CUTI YANG DIAMBIL

( Pilih salah satu dengan member tanda centang (V)

1. Cuti Tahunan (Th (2018-2019))

2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit

4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan penting

6. Cuti Diluar Tanggungan Negara V

III ALASAN CUTI

Sakit

Sakit dengan Diagnosa Palpitasi + Hipertensi dan Anxietas

IV LAMANYA CUTI

Selama 3 Tahun Mulai tanggal 01-06-2021 s/d 01-06-2024

V ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Baloi Impian Batam

NO HP/WA : 0898-3877-778

Hormat Saya,

(dr. Juliani Soenardi)

NIP. 19650610 200701 2 018
VI. KETAHUI OLEH PARAF

- Kepada Kepala Dinas Kesehatan

- Seketaris Dinas Kesehatan

- Kasubbag Umum dan Kepegawaian

- Kepala UPT.Puskesmas Lubuk Baja