PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPTD BLUD PUSKESMAS LUBUK BAJA
Jalan Duyung ,Kelurahan Tanjung Uma, Kecamatan Lubuk Baja
Telp.(0778) 4083933,Email : pkmlubukbaja@gmail.com
BATAM KodePos : 29445

NOTA DINAS

Kepada : Kepala Direktur RS Santa Elisabeth

c.q Gudang Farmasi
Dari : UPTD BLUD Puskesmas Lubuk Baja
Tanggal : 26 September 2022
Nomor : KS.02.00/310/IX/2022
Hal : Surat Permintaan Vaksin dan BMHP Covid

Sehubungan dengan kegiatan Imunisasi di Puskesmas, maka dengan ini

kami mengajukan permintaan vaksin dan persetujuan distribusi vaksin
sebagai berikut :

Jumlah Jumlah Satua No. Tujuan

perminta yang n Batch Kegiatan
N an (diisi diberikan (diisi (diisi (diisi
Nama barang
o oleh (diisi oleh oleh oleh oleh
Puskesm petugas Puske petugas Puskes
as) IF) smas) IF) mas)
1 Vaksin Pfizer 3 vial Peningak
atan
2 ADS 3 ml 3 pcs pencapai
3 ADS 0.3 ml 36 pcs an
4 Alkohol Swab 36 pcs Vaksinas
i
5

Demikian yang dapat disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan

terima kasih.

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD BLUD
Puskesmas Lubuk Baja

Drg. Fauzi Nuristianto

NIP. 19780725 201001 1 007