PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. …… Kelurahan Takimpo Kec. Pasarwajo Tlp…….

Nomor : 400.7 / /RUJ/PKM/ / /2022

Lampiran :

Perihal : Rujukan Pasien Kepada

Yth

Di

Tempat

Mohon pemeriksaan / perawatan lebih lanjut pasien:

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

No.BPJS/Jamkesmas/ASKES :

Dengan Keluhan :

Dengan Hasil Pemeriksaan :

Diagnose Sementara :

Pengobatan yang telah diberikan :

Demikian atas kerjasamanya kami ucapakan terimah kasih.

Takimpo, 2023

Dokter Umum UPTD Puskesmas Baabungi

 dr.RISQI ANANDITA
NIP: 19931029 202203 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANABUNGI
Jl. …… Kelurahan Takimpo Kec. Pasarwajo Tlp…….

Nomor : 400.7/1799/PKM/ X /2023 Kepada Yth,

Lampiran :- Kepala Gudang Farmasi

Perihal : Logistik P2 Kusta Di –

Pasarwajo,

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permintaan Logistik P2 Kusta sebagai berikut :

Satua
No Nama OAT
n Sisa stok Permintaan Keterangan
1 PB Dewasa 0
Blister 6
2 MB Dewasa 0
Blister 48
3 PB Anak 0
Blister 6
4 MB Anak 0
Blister 48
5
6
7
8

Demikian Surat Permintaan ini di buat dan atas perhatian serta kerjasamanya diucapakan terimah kasih.

Takimpo, 11 Oktober 2023

Kepala Tata Usaha UPTD Puskesmas Banabungi

SARIAWINDA,AM.Keb
NIP: 19821222 200604 2 013