PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BESUK
Jl.Raya Besuk No. 08 Desa Alaskandang Kecamatan Besuk
Email: puskesmas.Besuk@probolinggokab.go.id-67283
PROBOLINGGO

Nomor : . Probolinggo, 22-04-2019

Sifat : Penting
Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) set
Perihal : Permohonan Pengadaan Obat dan Sdr. Pejabat Pembuat Komitmen
BMHP Dinas Kesehatan Kab. Probolinggo
di –
PROBOLINGGO

Dalam rangka memenuhi kebutuhan obat dan BMHP di Puskesmas Besuk maka kami
mengajukan untuk pengadaan Obat dan BMHP selama satu tahun dengan rincian
terlampir.
Seluruh obat dan BMHP tersebut dikirimkan ke Puskesmas Besuk dengan
alamat. Jl.Raya Besuk No. 08 Desa Alaskandang Kecamatan Besuk. Sedangkan untuk
penyelesaian pembayaran dilaksanakan sesuai peraturan yang berlaku oleh bendahara
puskesmas.
Demikian atas perhatian serta kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Besuk

Triana Floritawati, SKM

Penata / III c
NIP. 19860617 201001 2 010

Catatan Lampiran:
1. Lampiran Perencanaan Pengadaan
2. Fc. Ijin Oprasional
3. Fc. KTP Kepala Puskesmas
4. Fc. NPWP
5. Fc. KTP Pengelola Obat
6. Fc. SIP Pengeloala Obat
 Lampiran Permohonan Pengadaan Obat

Puskesmas............................

Minimal Keterangan
No Nama Obat Satuan Jumlah Harga Ongkir Total Pabrikan
Pemesanan
1 - Ekatalog/non
2 -
dst... -
-
-
-
-
-
-
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
Jl.Panglima Sudirman No.403 Kraksaan Probolinggo
PROBOLINGGO

Nomor : Probolinggo, 22-04- 2019

Sifat : Penting Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) set Sdr. Direktur PT. COBRA DENTAL
Perihal : SURAT PESANAN Jl.Kalimantan N0 65,Tegal Boto Lor,
Sumbersari, Kabupaten Jember
di –
Tempat.

Dalam rangka memenuhi kebutuhan obat dan BMHP berdasarakan surat

Permohonan Puskesmas Besuk (pemesan).......... Nomor : .................................
Tanggal : 22-04-2019 yang bersumber dari dana Kapitasi JKN Puskesmas Tahun
Anggaran 2019, maka saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Patworo Swandanu,S.Si.,Apt.
Jabatan : APOTEKER PUSKESMAS MARON
NIP : 19680715 200212 1 006
Nomor KTP : 3513191507680001
Nomor STRA : 19680715/STRA-UNAIR/1997/14952
Nomor SIPA : 446/012/SIPA/426.404/2016
Nomor SK Penganggung Jawab Pemasan Obat : 442/062/428.102/2019
Mengajukan permohonan kepada :
Nama Pedagang Besar Farmasi : PT. COBRA DENTAL INDONISIA CABANG JEMBER
Alamat : Jl. KALIMANTAN NO 65 JEMBER
No. Ijin : P2T / 7 / 03.20 / 01 /IV/2018
Masa berlaku : 03 NOVEMBER 2022
untuk menyediakan barang sebagaimana tercantum dalam lampiran untuk Pengadaan
2019
Seluruh barang tersebut dikirimkan ke PUSKESMAS BESUK. Sedangkan
untuk penyelesaian pembayaran dilaksanakan sesuai peraturan yang berlaku oleh
bendahara puskesmas.
Demikian atas perhatian serta kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Pemesan,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN APOTEKER PUSKESMAS

Sulung Kusmayadi S, SKM Patworo Swandanu,S.Si.,Apt.

Pembina Penata Muda TK.I
NIP. 19641007 198903 1 013 NIP. 19680715 200212 1 006
 LAMPIRAN SURAT PESANAN
PENGADAAN BMHP
PUSKESMAS BESUK
TAHUN ANGGARAN 2019

No NAMA PRODUK SATUAN VOLUME HARGA ONGKIR TOTAL

HARGA
1 CHkm Btl 2 66,000 132,000
2 TKF Btl 2 72,600 145,200
3 CAVITON Btl 4 157,850 631,400
4 Pulp X Btl 1 220,000 220,000
5 GIC fuji IX,besar SET 6 800,800 4,804,800
6 BUR KODE A 801-010 EDENTA Biji 6 38500 198.000
7 BUR KODE A 801-010 EDENTA Biji 6 38500 198.000
TOTAL 6,329,400

Mengetahui, Pemesan,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN APOTEKER PUSKESMAS

Sulung Kusmayadi S, SKM Patworo Swandanu,S.Si.,Apt.

Pembina Penata muda Tk.I)
NIP. 19641007 198903 1 013 NIP. 19680715 200212 1 006
 KOP DINAS KESEHATAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAAN BARANG

Nomor : .............................................

Pada hari ini ................. tanggal ............ bulan .......................... tahun Dua Ribu Lima Belas yang
bertandatangan dibawah ini :
Nama : ............................................................
NIP : ..........................................................
Instansi : Puskesmas ..........................................
Jabatan : Bendahara Barang

Berdasarkan surat pesanan nomor ......................... tanggal ..................... telah memeriksa dengan teliti
dan menerima barang sebagaimana terlampir yang diserahkan oleh PT. ........................ , dengan
kesimpulan sebagai berikut :

TERDAPAT BAIK, SESUAI DENGAN SURAT PESANAN

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PT. ............................ PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

..........................................
.......................................... Pembina Tk. I
Direktur/kacab NIP. ....................................................
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
NO : ..................................................................................

NOMOR NAMA SATUAN VOLUME HARGA ONGKIR TOTAL

PRODUK HARGA

TOTAL

PT. ............................ PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

..........................................
.......................................... Pembina Tk. I
Direktur/kacab NIP. ....................................................
Nama Perusahaan : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
NPWP : ...................................................................
Bank : ...................................................................
Nomor Rekening : ...................................................................

Sudah terima dari : Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas...........

Jumlah Uang : ..............................................

Buat pembayaran : Pengadaan Obat dan BMHP JKN Puskesmas Kegiatan

Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan dana Kapitasi
JKN pada Puskesmas............ Tahun Anggaran 2019.
Sesuai dengan Surat Pesanan :
Nomor : 602.1/......../426.102/2019
Tanggal : ....................
Dana : Kapitasi JKN

Probolinggo,
........ Distributor/PBF

...........................
Terbilang : Rp. ..................... .- Kepala Cabang

Mengetahui, Tanggal :
Kepala Puskesmas ........................ Bendahara Pengeluaran
Puskesmas .............................

(...................................................) (...................................................)
 PT.COBRA DENTAL INDONESIA / COBRA DENTAL JEMBER

Jl.Kalimantan 65 Jember
Telp.0331-330936/7778905 Fax. 0331-324373

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Besuk
Jl. Raya Besuk No.8– Besuk
Di
Probolinggo

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Vemmy Ayu Mattalita

Jabatan : Kepala Cabang Jember
Alamat : Jl Kalimantan 65 Jember

Menyatakan sanggup untuk melaksanakan pengiriman barang pesenan

Puskesmas Besuk berupa :

NO NAMA PRODUK SATUAN VOLUME HARGA ONGKIR TOTAL

HARGA
1 CHkm Btl 2 66,000 132,000
2 TKF Btl 2 72,600 145,200
3 CAVITON Btl 4 157,850 631,400
4 Pulp X Btl 1 220,000 220,000
5 GIC fuji IX,besar SET 6 800,800 4,804,800
6 BUR KODE A 801-010 EDENTA Biji 6 38500
7 BUR KODE A 801-010 EDENTA Biji 6 38500
TOTAL 6,329,400

Dan kami sanggup mengirimkan barang pesanan tersebut paling lambat

Tanggal 26 April 2019

Demikian surat kesanggupan ini kami buat, terima kasih atas permintaan dan
Kerjasamanya.

Jember 22 April 2019

Hormat Kami,

( )