KOP PUSKESMAS

Nomor :
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan obat, vaksin dan perbekalan kesehatan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang
Cq.Kepala UPT Instalasi Farmasi Kabupaten
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas ……………… ,dengan ini mengajukan
permohonan permintaan obat, vaksin dan perbekalan kesehatan (item obat terlampir) untuk
kebutuhan bulan ……………………. 2017.
Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, ……………………………………..
Kepala UPT Puskesmas …………………..

_____________________
NIP.

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tangerang
2. Arsip