Kop Surat Puskesmas

Nomor : ……………., …… 2018

Lampiran : 1 (Satu) Lembar Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Belanja Pengadaan Kepala Dinas Kesehatan
Obat yang Kosong di Puskesmas Kabupaten Banjar
C/Q Kasie Farmasi dan Alkes
di -
Tempat

Sehubungan untuk meningkatkan mutu dan pelayanan kesehatan, khususnya pelayanan

kefarmasian di UPT Puskesmas ……………………., maka kami mengajukan permohonaan
pengadaan / belanja obat yang kosong di UPT Puskesmas ………………… menggunakan Dana
Kapitasi JKN Berdasarkan Peraturan Bupati Banjar No 2 Tahun 2017 tentang Pengelolaan dan
Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Milik Pemerintah Daerah Kabupaten Banjar dan Surat Rilis Obat Kosong dari UPT
Instalasi Farmasi Kabupaten Banjar No. ……………….. tanggal …………….
Adapun rincian obat yang kami perlukan sesuai dengan lampiran berikut.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas, atas perhatian dan bantuannya
kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT. Puskesmas ……………..

Nama
NIP. ………………………………
LAMPIRAN : DAFTAR BELANJA OBAT DARI DANA KAPITASI JKN UPT
PUSKESMAS …………………..

No Nama Sediaan Satuan Jumlah Keterangan

1.
2.
3.
dst

Petugas pengelola obat

di Puskesmas ………………..

Nama
NIP. ……………………………..

CP : (No Telpon Petugas Pengelola Obat

untuk konfirmasi harga)