Anda di halaman 1dari 1

Perihal Permohonan Pencabutan SIPA

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan

Di Tempat

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Maria Kristiyani, S.Farm, Apt

Alamat Rumah : Desa Marga Lestari, Kec. Jati Agung, Kabupaten Lampung Selatan

Dengan ini mengajukan pencabutan tempat praktek

Nama sarana pelayanan kesehatan : Klinik Pratama Centro

Alamat : Jln. Insiyur Sutami Km. 20 Desa Purwodadi Simpang Kec.


Tanjung Bintan, Kab. Lampung selatan.

Di kerenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama ini saya
lampirkan :

1. Surat ijin Praktek Apoteker (SIPA) asli yang akan di cabut


2. Surat keterangan dari sarana

Demikian surat permohonan ini atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Lampung selatan, 25 Agustus 2017

Hormat Saya,

Maria Kristiyani S.Farm, Apt

Anda mungkin juga menyukai