Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Permohonan Penutupan Apotek Ke Kadis

    Diunggah oleh

    istiatika
    1K tayangan1 halaman
    Surat ini merupakan permohonan rekomendasi penutupan apotek dari pemilik apotek kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok. Surat ini berisi data pemohon, data apotek, dan pemilik modal serta lampiran berupa dokumen pendukung seperti KTP, SIPA, SIA, akte perjanjian kerja sama, surat pemutusan kerja sama, daftar obat dan perlengkapan apotek yang akan dimusnahkan atau diserahkan.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    Surat permohonan penutupan apotek ke Kadis

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat ini merupakan permohonan rekomendasi penutupan apotek dari pemilik apotek kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok. Surat ini berisi data pemohon, data apotek, dan pemilik modal serta lampiran berupa dokumen pendukung seperti KTP, SIPA, SIA, akte perjanjian kerja sama, surat pemutusan kerja sama, daftar obat dan perlengkapan apotek yang akan dimusnahkan atau diserahkan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    1K tayangan1 halaman

    Surat Permohonan Penutupan Apotek Ke Kadis

    Diunggah oleh

    istiatika
    Surat ini merupakan permohonan rekomendasi penutupan apotek dari pemilik apotek kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok. Surat ini berisi data pemohon, data apotek, dan pemilik modal serta lampiran berupa dokumen pendukung seperti KTP, SIPA, SIA, akte perjanjian kerja sama, surat pemutusan kerja sama, daftar obat dan perlengkapan apotek yang akan dimusnahkan atau diserahkan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Nomor : Kepada

    Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan


    Perihal : Permohonan Rekomendasi Kota Depok
    Penutupan Apotek di
    Depok

    Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Penutupan Apotek dengan data-
    data sebagai berikut :

    I. Pemohon
    Nama Pemohon : …………………………………………………
    Nomor STRA : …………………………………………………
    Nomor KTP : …………………………………………………
    Alamat dan No. Telp. : …………………………………………………
    ………………………………………………...
    II. Sarana
    Nama Apotek : …………………………………………………
    Alamat dan No. Telp. : …………………………………………………
    …………………………………………………
    III. Pemilik Sarana
    Nama Pemilik Modal : …………………………………………………
    Alamat dan Telp : ………………………………………………..
    : ………………………………………………...
    No. NPWP : …………………………………………………

    Bersama ini kami lampirkan :

    1. Foto copy KTP Pemilik dan Penanggung Jawab


    2. Foto copy SIPA
    3. Foto copy Surat Izin Apotek (SIA) lama
    4. Foto copy akte perjanjian kerjasama Apoteker penanggung jawab dengan pemilik modal
    5. Asli surat pemutusan kerjasama antara apoteker penanggung jawab dan pemilik modal dengan 2 orang saksi
    (Bermaterai Rp. 6000)
    6. Daftar dan jumlah resep dan barang – barang administrasi lainnya yang akan dimusnahkan
    7. Daftar Obat yang akan dimusnahkan (Nama Obat, Jumlah, Kadaluarsa, No. Batch)
    8. Daftar obat dan alat kesehatan lainnya yang diserahkan ke apotek/ Instalasi Farmasi Klinik atau RS lain yang
    memiliki SIA dan SIPA (Nama Obat, Jumlah, Kadaluarsa, No. Batch)
    9. Foto copy Nomor Induk Berusaha (NIB)

    Depok,……………………….20…

    (………………………………)

    Nama, TTD dan Cap/Stempel Apotek

    Anda mungkin juga menyukai