Muara Bungo, 17 Januari 2019

Perihal : Permohonan Penutupan Apotek Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bungo
Di Tempat

Bersama surat ini kami mengajukan permohonan penutupan dan pencabutan Surat Izin Apotek (SIA) serta
Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) dengan data – data sebagai berikut :

1. Pemohon
Nama : Tahira Saddiqa, S.Farm, Apt
Nomor SIK/SP/SIPA : 1157/SIPA/DINKES/2016
Nomor KTP : 1508134705920001
Alamat : Perumahan Kayla 4 Blok F N0.1 Kel. Cadika Kec. Rimbo Tengah
No. Telp. : 0813 6754 7005
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
NPWP : 74.568.422.5-332.000

2. Apotik
Nama Apotik : Alta Safa
Alamat : Jl. Lintas Sumatera No. 48 RT.06 RW.002, Kel. Taman Agung Kec. Bathin
III
Nomor SIA : 442/06/BPMD & PPT/ 2016

3. Dengan menggunakan sarana :

Nama Pemilik : Ali Rahmat
Alamat : Perumahan Kayla 4 Blok F No.1 Kel. Cadika, Kec. Rimbo Tengah
No. Telp. : 0822 780 29595

Dengan alasan karena ikut suami pindah ke Kota Batam, Kepulauan Riau.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

a. Asli dan fotocopy SIA
b. Asli dan Fotocopy SIPA
c. Fotocopy KTP APA
d. Berita acara serah terima obat antar apotek

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan dengan semestinya.

Pemohon

Tahira Saddiqa, S.Farm, Apt

1157/SIPA/DINKES/2016