Kepada

Perihal : Permohonan Pencabutan Yth. Kepala Dinas Penanaman

Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu pintu
Kab. Bengkulu Selatan
di
Manna
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Apt. Doni Ardiansyah, S.Farm
Tempat, tanggal lahir : Manna, 15 November 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulusan / Tahun : 2018
Alamat Rumah : Jl. Sersan.M.Taha No.113 Rt.4 Kel. Ketapang Besar Kec.
...Pasar Manna
Nomor Telepon : 082302122280
No. Registrasi : AP1701-0035
Unit Kerja : Apotek Fiona
Dengan ini mengajukan pencabutan / pembatalan Surat Izin Praktik :

Nama Sarana : Apotek Fiona

Alamat Praktik : Jl. Raya Masat Kec. Pino
No. SIPA : 446/19/SIPA/DPMPTSP/VIII/2019
No. STR : 19891115/STRA-UNTAG/2018/116661
Ket. / Alasan : Akan membuka Praktek/ Apotek Sendiri

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan SIPA asli yang dicabut, FC
KTP, surat keterangan dari Sarana/Fasilitas Kesehatan.

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Manna, 14 Juni 2023

Pemohon

Apt. Doni Ardiansyah, S.Farm

Kepada
Perihal : Permohonan Pencabutan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Surat Izin Praktik Kab. Bengkulu Selatan
Apoteker (SIPA) i
Manna

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Apt. Doni Ardiansyah, S.Farm
Tempat, tanggal lahir : Manna, 15 November 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulusan / Tahun : 2018
Alamat Rumah : Jl. Sersan.M.Taha No.113 Rt.4 Kel. Ketapang Besar Kec.
...Pasar Manna
Nomor Telepon : 082302122280
No. Registrasi : AP1701-0035
Unit Kerja : Apotek Fiona
Dengan ini mengajukan pencabutan / pembatalan Surat Izin Praktik :

Nama Sarana : Apotek Fiona

Alamat Praktik : Jl. Raya Masat Kec. Pino
No. SIPA : 446/19/SIPA/DPMPTSP/VIII/2019
No. STR : 19891115/STRA-UNTAG/2018/116661
Ket. / Alasan : Akan membuka Praktek/ Apotek Sendiri

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan SIPA asli yang dicabut, FC
KTP, surat keterangan dari Sarana/Fasilitas Kesehatan.

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Manna, 14 Juni 2023

Pemohon

Apt. Doni Ardiansyah, S.Farm

 SURAT PERNYATAAN SUDAH TIDAK BEKERJA DI APOTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Apt. Doni Ardiansyah, S.Farm

Tempat, tanggal lahir : Manna, 15 November 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Rumah : Jl. Sersan.M.Taha No.113 Rt.4 Kel. Ketapang Besar Kec. Pasar Manna
No. SIPA : 446/19/SIPA/DPMPTSP/VIII/2019
No. STR : 19891115/STRA-UNTAG/2018/116661
Unit Kerja/ Sarana : Apotek Fiona

Dengan ini menyatakan bahwa saya sudah tidak bekerja sebagai Apoteker Penangung Jawab
Apotek di Apotek Fiona sejak Tanggal 14 Juni 2023.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Mengetahui, Manna, 14 Juni 2023

Pemilik Sarana Apotik Hormat Saya

Dita Sumiarti, S.Kep Apt. Doni Ardiansyah, S.Farm

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Dita Sumiarti, S.Kep

NIK : 1701036908800001
Tempat, tanggal lahir : Masat, 29 Agustus 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Rumah : Jl. Raya Masat Kec. Pino
Ho. Hp : 085268732623
Unit Kerja/ Sarana : Apotek Fiona

Dengan ini menyatakan bahwa saya Pemilik Sarana Apotek Fiona jl. Raya Masat Kec. Pino
menyatakan tidak akan melakukan Jual Beli Obat, Racikan Obat dan atau sejenisnya sampai
terbit izin baru.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Manna, 14 Juni 2023

Hormat Saya,
Pemilik Sarana Apotik

Dita Sumiarti, S.Kep

 APOTEK FIONA
Surat izin Apotek : 446/12/SIA/DPMPTSP/IX/2019
APOTEKER PENGELOLA APOTEK : DONI ARDIANSYAH, S. Farm., Apt
Jl. Raya Masat Kel. Masat Kec. Pino Kabupaten Bengkulu Selatan

Manna, 14 Juni 2023

No : 446/04/AF/VI/2023 Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Laporan Bulanan Pelayanan Kabupaten Bengkulu Selatan
Kefarmasian di Apotek di-
Manna

Dengan hormat,
Bersama surat Ini kami Laporkan Pelayanan Kefarmasian di Apotek selama
bulan Mei 2023 di Apotek Fiona.

Demikian laporan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Apoteker Pengelola Apotek

Apt. Doni Ardiansyah, S. Farm

SIPA: 446/19/SIPA/DPMPTSP/VIII/2019