Bengkayang, 16 Mei 2019

Hal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Apoteker (SIPA)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Bengkayang
Di
Bengkayang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Achmad Fai,S.Si., Apt
No.STRA : 19607/STRA-UI/2014/110478
Tempat, tanggal lahir : Singka, 17 Juli 19
Pendidikan Terakhir : S1 Apoteker
Tempat Praktik/kerja : Apotek Cinta Farma
Alamat Praktik Lain : 1.-
2.-
Alamat Rumah :Jl. R.A Kartini Gg. Makmur Kel. Sekip Lama Singkawang
Nomor Hp : 0898
E-mail :
No. Sertifikat Kompetensi : 15/PP.II/IV/2014
Tgl. Sertifikat Kompetensi : 16 April 2014
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) /
Surat Izin Kerja (SIK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy KTP pemohon

2. Foto copy Ijazah pemohon
3. Foto copy STRA yang masih berlaku
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
5. Surat keterangan dari dari pimpinan fasilitas kesehatan atau yang menyatakan masih
bekerja pada fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan
6. Surat keterangan sehat dari dokter
7. Pas foto terbaru berwarna ukuraan 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 3x4 cm
sebanyak 2 (dua) lembar

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terimakasih.

Pemohon,
Tanda tangan

(Achmad F,S.Si., Apt)

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat