Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Kesatu

di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ketapang
di-
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Dewi Ermawati, S. Farm., Apt

Tempat, Tanggal lahir : Ketapang, 26 April 1984
Alamat Rumah : Jl. Gatot Subroto no. 171 Payakumang Delta pawan Ketapang
Nomor Handphone : 08122589493
E-mail : wie_apoteker84@yahoo.co.id
No. STRA : 19840426/STRA-UMS/2008/213929
Masa berlaku STRA sampai : 26 April 2021
Pendidikan Terakhir : Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Kesatu
sesuai peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 Tentang Registrasi , Izin Praktik dan
Izin Kerja tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : Puskesmas Tuan-Tuan

Alamat : Jl. Arif Rahman Hakim no. 114 Benua Kayong Kabupaten Ketapang
Waktu Praktik : Hari : Senin s.d. Sabtu
Jam : 07.00 s.d 14.45 WIB

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli
2. Fotokopi KTP
3. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kefarmasian
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
5. Pas foto bewarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (Tiga) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Dewi Ermawati, S. Farm., Apt

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat