Arga Makmur, 19 April 2016

Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA)

Yang terhormat,
Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
di
Jakarta

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Apoteker
(STRA) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/Menkes/Per/V/2011 dengan data-data sebagai
berikut:

Nama Lengkap : Maya Puspita, S.Farm,Apt

Tempat, tanggal lahir : Padang lebar, 16 April 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Universitas Andalas
Tahun lulusan : 2006
Alamat rumah : Jl. Abu Hanifah, No73, Perumnas Lama.Arga Makmur
Alamat kantor : Jl. Abu hanifah , Perumnas Lama, Arga Makmur
telp/fax :-
Nomor Hp : 081279355984
E-mail : puspita.maya45@yahoo.com
No. Sertifikat Kompetensi : 07.0144/PP.IAI/XII/2012
Tgl. Sertifikat Kompetensi : 23 Desember 2012

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy ijazah Apoteker.
b. Foto copy surat sumpah/janji Apoteker.
c. Foto copy sertifikat kompetensi profesi yang masih berlaku.
d. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktik.
e. Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi.
f. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak2 (dua) lembar.
g. STRA asli
h.Bukti pembayaran PNBP asli
i. Fotokopi KTP

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Maya Puspita, S.Farm, Apt

1. Ketua Komite Farmasi Nasional.

2. Pengurus Pusat Organisasi Profesi.
PENGIRIM:

MAYA PUSPITA,S.FARM,APT

JL.ABU HANIFAH NO.73 PERUMNAS LAMA,

ARGA MAKMUR
BENGKULU UTARA
BENGKULU

KEPADA :

YTH. SEKRETARIAT KFN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
JALAN H.R. RASUNA SAID BLOK X5 KAV 4-9.
JAKARTA 12950