PENGURUS CABANG

PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA

Sekretariat : APOTEK AGUNG Jalan Ahmad Yani No. 7 Kelurahan Ilir Kota Kecamatan
Kapuas Kabupaten Sanggau (Hp. 081649113966)
Email : pafisanggau@gmail.com

PERSYARATAN PEMBUATAN SIPTTK

1. Permohonan Ke Dinas Kesehatan

2. FC STRTTK yang berlaku (1 rangkap)
3. FC Ijazah (1 rangkap)
4. FC Naskah Sumpah (1 rangkap)
5. Rekomendasi PAFI (asli)
6. Pas foto latar belakang Merah ( 4 X 6 = 2 lembar, 3 x 4 = 2 lembar)
7. Rekomendasi Apoteker (apotek) atau pimpinan fasilitas kesehatan (puskesmas/ klinik)

PERSYARATAN PEMBUATAN REKOMENDASI PAFI

1. Permohonan ke PAFI
2. FC KTAN (1 rangkap)
3. FC STRTTK (1 rangkap)
4. Pas foto latar belakang merah 3 x 4 = 1 lembar
 Kepada Yth,
Ketua Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI) Cabang Sanggau
Di tempat

Perihal : Permohonan memperoleh Surat Rekomendasi PAFI

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : Ria Hartini, A.Md. Farm

Tempat, Tanggal lahir : Tunggal Bhakti, 26 April 1996

Nomor Induk Anggota : 6103.26041996.2.080787

Pekerjaan : Asisten Apoteker

Alamat : Dusun Ngoyok Mandiri, Desa Tanap, Kecamatan

Kembayan, Kabupaten Sanggau

Instansi : Rumah Sakit Parindu

Alamat Instansi : Jalan Raya Desa Binjai dusun dohik empaning,

Kecamatan Tayan Hulu, Kabupaten Sanggau

Dengan ini mengajukan permohonan surat rekomendasi PAFI untuk keperluan : Mengurus surat izin
Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Foto copy KTAN
2. Foto copy STRTTK yang masih berlaku
3. Pas foto latar belakang merah ukuran 3 x 4 cm, 1 lembar

Demikian permohonan mendapatkan surat rekomendasi ini saya buat agar dapat di proses. Atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Sanggau, November 2023

Yang Memohon,

( Ria Hartini, A.Md. Farm )

Sanggau, November 2023

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sanggau
di
Sanggau

Perihal : Permohonan Memperoleh Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Ria Hartini, A.Md. Farm
No. STRTTK : 19960426/STRTTK/313/2017/2110
Tempat, tanggal lahir : Tunggal Bhakti, 26 April 1996
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Lulusan : SMF/ D3 Farmasi /Sarjana Farmasi*
Tahun lulusan : 2017
Alamat rumah : Dusun Ngoyok Mandiri, Desa Tanap, Kecamatan Kembayan
Telp. -
Nama Sarana ke-1 : Rumah Sakit Parindu
Alamat : Jl. Raya Desa Binjai dusun dohik empaning Kec.Tayan Hulu, Kab.Sanggau
Nama Sarana ke-2 : -
Alamat : -
Nama Sarana ke-3 : -
Alamat : -
Nomor Hp : 0896-5330-0920
E-mail : riacs7157@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIKTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/PER/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi STRTTK;
b. Foto kopi ijazah pendidikan terakhir
c. Foto copy KTP
d. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian **)
e. Surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun tenaga teknis kefarmasian; dan
f. Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 X 4 sebanyak 2 (dua) lembar;

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon,

( Ria Hartini, A.Md. Farm )

Tembusan:
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat
* : diisi salah satu yang sesuai
** : tidak berlaku bagi TTK yang bekerja di toko ob