Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk pembuatan SIPP

Kepada Yth
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPD PPNI Kab. Pasangkayu

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap (termasuk gelar) : Ambo Ussa, Amd. Kep

Alamat : Dusun Maradde, Desa Makmur Jaya, Kec. Tikke Raya
Tempat, tanggal lahir : Palembang, 30 Mei 1979
Jenis kelamin : Laki-laki
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2004
Nama Perguruan Tinggi : Poltekkes Makassar
NIRA PPNI : 76050177236
No. STR : 27 0151221-4127220
Tanggal Kadaluarsa STR : 30 Mei 2026

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai Syarat
untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan UPT Puskesmas Tikke Raya Kab. Pasangkayu.
Sebagai Bahan Pertimbangan, Terlampir:
1. Pengantar dari PPNI Komisariat diwilayah kerjanya
2. Fc.KTA PPNI (jika telah terbit)
3. Fc. Ijazah Perawat
4. Fc. STR
5. Foto 4x6 dua lembar
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian bapak/ibu, saya ucapkan terima kasih.

15 Maret 2022

Pemohon

(Ambo Ussa, Amd. Kep)

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk pembuatan SIPP

Kepada Yth
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPD PPNI Kab. Pasangkayu

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap (termasuk gelar) : Hastati, Amd. Kep

Alamat : Dusun Maradde, Desa Makmur Jaya, Kec. Tikke Raya
Tempat, tanggal lahir : Tajuncu, 10 November 1981
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2004
Nama Perguruan Tinggi : Poltekkes Makassar
NIRA PPNI : 76050177228
No. STR : 27 0152222-4156644
Tanggal Kadaluarsa STR : 10 November 2027

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai Syarat
untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan UPT Puskesmas Tikke Raya Kab. Pasangkayu.
Sebagai Bahan Pertimbangan, Terlampir:
1. Pengantar dari PPNI Komisariat diwilayah kerjanya
2. Fc.KTA PPNI (jika telah terbit)
3. Fc. Ijazah Perawat
4. Fc. STR
5. Foto 4x6 dua lembar
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian bapak/ibu, saya ucapkan terima kasih.

15 Maret 2022

Pemohon

(Hastati, Amd. Kep)

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk pembuatan SIPP

Kepada Yth
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPD PPNI Kab. Pasangkayu

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap (termasuk gelar) : Muhammad Ali, Amd. Kep

Alamat : Dusun Salobalo, Desa Jengeng Raya, Kec. Tikke Raya
Tempat, tanggal lahir : Alitta,01 janurari 1978
Jenis kelamin : Laki-Laki
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2004
Nama Perguruan Tinggi : Politeknik kesehatan makassar
NIRA PPNI : 76050177232
No. STR : 27 015l218-1507635
Tanggal Kadaluarsa STR : 01 januari 2023

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai Syarat
untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan UPT Puskesmas Tikke Raya Kab. Pasangkayu.
Sebagai Bahan Pertimbangan, Terlampir:
1. Pengantar dari PPNI Komisariat diwilayah kerjanya
2. Fc.KTA PPNI (jika telah terbit)
3. Fc. Ijazah Perawat
4. Fc. STR
5. Foto 4x6 dua lembar
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian bapak/ibu, saya ucapkan terima kasih.

15 Maret 2022

Pemohon

(Muhammad Ali, Amd. Kep)