Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Paringin, 05 April 2022

Perawat (SIPP)
Kepada
Yth. Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
di –
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Mansyah, AMK

Tempat, Tanggal Lahir : Limbar, 15 Juni 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulusan : Akademi Keperawatan Murakata Barabai
Tahun Lulusan : 2010
Nomor SIP / STR : 21 01 7 2 2 22-4191802
Nomor Rekomendasi PPNI : No. /DPD/PPNI/R/SIPP/S/IX/2022
Unit Kerja : RSUD Balangan
Alamat Tempat Kerja :Jln. LingkarTimur Km 1,7Paringin-Kab. Balangan
Nomor Hp : 085254507459

Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang

Keperawatan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Perawat. Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Surat permohonan;
2. Foto copy STRP yang masih berlaku;
3. Foto copy Ijazah terakhir;
4. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari Pimpinan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
5. Surat Rekomendasi dari tempat praktek bekerja;
6. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat;
7. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI), sesuai tempat praktik.
8. Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin berpraktek;
9. Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar.
10. Fotocopy KTP

Demikian atas perhatianBapak / Ibu kami ucapkan terimakasih.

Paringin, 05 April 2022

Pemohon

Mansyah, AMK
NIRA.63110101385
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Paringin, 05 April 2022
Perawat (SIPP)
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Balangan
di –
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Mansyah, AMK

Tempat, Tanggal Lahir : Limbar, 15 Juni 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulusan : Akademi Keperawatan Murakata Barabai
Tahun Lulusan : 2010
Nomor SIP / STR : 21 01 7 2 2 22-4191802
Nomor Rekomendasi PPNI : No. /DPD/PPNI/R/SIPP/S/IX/2022
Unit Kerja : RSUD Balangan
Alamat Tempat Kerja :Jln. LingkarTimur Km 1,7Paringin-Kab. Balangan
Nomor Hp : 085254507459

Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang

Keperawatan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Perawat. Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Surat permohonan;
2. Foto copy STRP yang masih berlaku;
3. Foto copy Ijazah terakhir;
4. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari Pimpinan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
5. Surat Rekomendasi dari tempat praktek bekerja;
6. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Setempat;
7. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI), sesuai tempat praktik.
8. Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin berpraktek;
9. Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar.
10. Fotocopy KTP

Demikian atas perhatianBapak / Ibu kami ucapkan terimakasih.

Paringin, 05 April 2022

Pemohon

Mansyah, AMK
NIRA.63110101385