Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk pembuatan SIPP

Kepada Yth
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten Konawe Selatan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap (termasuk gelar) : Ayu nur fitriyanita, A.Md.Kep
Alamat : Desa ambaipua,kecamatan ranomeeto,kabupaten konsel
Tempat, tanggal lahir : sindang kasih, 13 maret 1994
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2015
Nama Perguruan Tinggi : Politeknik kemenkes kendari
NIRA PPNI : Dalam Proses
No STR : 29 01 5 2 1 16-1223447
Tanggal kadaluarsa STR : 13 maret 2021
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Puskesmas Ranomeeto.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI yang masih berlaku
3. Fotocopy Ijazah Perawat
4. Fotocopy Sertifikat Kompetensi/Profesi (bagi lulusan setelah 1 agustus 2013)
5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar
6. Fotocopy Surat Keterangan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat praktik

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / ibu, saya ucapkan terima kasih.

Ranomeeto,09 Mey 2017

Pemohon

Ayu nur fitriyanita, A.Md.Kep

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ayu Nur fitriyanita, A.Md.Kep

Alamat : Desa ambaipua,kecamatan ranomeeto,kabupaten konsel
Tempat/ Tanggal Lahir : Sindang kasih, 13 maret 1994
Asal Perguruan Tinggi : Politeknik Kemenkes Kendari
NIRA : Dalam Proses

Adalah anggota Persatuan Perawat Nasional Indonesia menyatakan akan mematuhi segala
ketentuan yang ada dalam Kode Etik Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI.

Demikian pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ranomeeto, 09 Mey 2017

Yang Menyatakan,

Materai

Ayu nur fitriyanita, A.Md.Kep