DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPD PPNI)

KABUPATEN ALOR
Sekretariat : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor Kalabahi
Jln. Prof. Dr. W. Z. Yohannes Hp : 081 337 439 272

Nomor : 193 / DPD.PPNI-ALOR / XI/2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPW PPNI Provinsi NTT
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Evi Tineke Apriana Duka, Amd.Kep
Alamat : Motongbang, RT 002 / RW 002 Desa Motongbang,
Kec Teluk Mutiara
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus pendidikan perawat tahun : 2009
Nama perguruan tinggi : Poltekes Depkes Kupang
NIRA PPNI :
No STR : 19 01 5 2 1 12 – 0361598
Tanggal kedaluarsa STR : 21 April 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Evi Tineke Apriana Duka, Amd.Kep

 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPK PPNI)
RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI ALOR
Jln. Dr Soetomo N0 08 Hp : 082 341 734 445

Nomor : 54/ DPK - PPNI / XI / 2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPD PPNI Kabupaten Alor
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Evi Tineke Apriana Duka, Amd.Kep
Alamat : Motongbang, RT 002 / RW 002 Desa Motongbang,
Kec Teluk Mutiara
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus pendidikan perawat tahun : 2009
Nama perguruan tinggi : Poltekes Depkes Kupang
NIRA PPNI :
No STR : 19 01 5 2 1 12 – 0361598
Tanggal kedaluarsa STR : 21 April 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Evi Tineke Apriana Duka, Amd.Kep

 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPD PPNI)
KABUPATEN ALOR
Sekretariat : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor Kalabahi
Jln. Prof. Dr. W. Z. Yohannes Hp : 081 337 439 272

Nomor : 194 / DPD.PPNI-ALOR / XI/2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPW PPNI Provinsi NTT
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Yismaya Rosmana Teramahi, Amd.Kep
Alamat : Motongbang, RT 002 / RW 004 Desa Motongbang,
Kec Teluk Mutiara
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus pendidikan perawat tahun : 2011
Nama perguruan tinggi : Poltekes Kemenkes Kupang
NIRA PPNI :
No STR : 19 01 5 2 1 12 – 0653806
Tanggal kedaluarsa STR : 21 Januari 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Yismaya Rosmana Teramahi, Amd.Kep

 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPK PPNI)
RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI ALOR
Jln. Dr Soetomo N0 08 Hp : 082 341 734 445

Nomor : 55 / DPK - PPNI / XI / 2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPD PPNI Kabupaten Alor
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Yismaya Rosmana Teramahi, Amd.Kep
Alamat : Motongbang, RT 006 / RW 003 Desa Motongbang,
Kec Teluk Mutiara
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus pendidikan perawat tahun : 2011
Nama perguruan tinggi : Poltekes Kemenkes Kupang
NIRA PPNI :
No STR : 19 01 5 2 1 12 – 0653806
Tanggal kedaluarsa STR : 21 Januari 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Yismaya Rosmana Teramahi, Amd.Kep

 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPD PPNI)
KABUPATEN ALOR
Sekretariat : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor Kalabahi
Jln. Prof. Dr. W. Z. Yohannes Hp : 081 337 439 272

Nomor : 195 / DPD.PPNI-ALOR / XI/2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPW PPNI Provinsi NTT
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Aprianti Atamou, Amd.Kep
Alamat : Buyunta, RT 005 / RW 002 Kelurahan Kabola,
Kec Kabola Kabupaten Alor
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus pendidikan perawat tahun : 2009
Nama perguruan tinggi : Akper Maranatha Kupang
NIRA PPNI :
No STR : 19 01 5 2 1 12 – 0361606
Tanggal kedaluarsa STR : 19 April 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Aprianti Atamou, Amd.Kep

 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPK PPNI)
RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI ALOR
Jln. Dr Soetomo N0 08 Hp : 082 341 734 445

Nomor : 56 / DPK - PPNI / XI / 2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPD PPNI Kabupaten Alor
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Aprianti Atamou, Amd.Kep
Alamat : Buyunta, RT 005 / RW 002 Kelurahan Kabola,
Kec Kabola Kabupaten Alor
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus pendidikan perawat tahun : 2009
Nama perguruan tinggi : Akper Maranatha Kupang
NIRA PPNI :
No STR : 19 01 5 2 1 12 – 0361606
Tanggal kedaluarsa STR : 19 April 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Aprianti Atamou, Amd.Kep

 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPD PPNI)
KABUPATEN ALOR
Sekretariat : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor Kalabahi
Jln. Prof. Dr. W. Z. Yohannes Hp : 081 337 439 272

Nomor : 196/ DPD.PPNI-ALOR / XI/2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPW PPNI Provinsi NTT
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Hendra Oni Onmabi, Amd.Kep
Alamat : Petleng, RT 008 / RW 004 Desa Petleng, Kec. Alor
Tengah Utara, Kabupaten Alor
Jenis kelamin : Laki-Laki
Lulus pendidikan perawat tahun : 2012
Nama perguruan tinggi : Akper Sandi Karsa Makassar
NIRA PPNI :
No STR : 28 01 5 2 1 12 – 0042179
Tanggal kedaluarsa STR : 21 Januari 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Hendra Oni Onmabi, Amd.Kep

 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPK PPNI)
RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI ALOR
Jln. Dr Soetomo N0 08 Hp : 082 341 734 445

Nomor : 57/ DPK - PPNI / XI / 2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPD PPNI Kabupaten Alor
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Hendra Oni Onmabi, Amd.Kep
Alamat : Petleng, RT 008 / RW 004 Desa Petleng, Kec. Alor
Tengah Utara, Kabupaten Alor
Jenis kelamin : Laki-Laki
Lulus pendidikan perawat tahun : 2012
Nama perguruan tinggi : Akper Sandi Karsa Makassar
NIRA PPNI :
No STR : 28 01 5 2 1 12 – 0042179
Tanggal kedaluarsa STR : 21 Januari 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Hendra Oni Onmabi, Amd.Kep

 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPD PPNI)
KABUPATEN ALOR
Sekretariat : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor Kalabahi
Jln. Prof. Dr. W. Z. Yohannes Hp : 081 337 439 272

Nomor : 197/ DPD.PPNI-ALOR / XI/2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPW PPNI Provinsi NTT
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Semuel A Lanmai, Amd.Kep
Alamat : Pelman, RT 005 / RW 003 Kelurahan Kelaisi Timur,
Kec. Alor Selatan, Kabupaten Alor
Jenis kelamin : Laki-Laki
Lulus pendidikan perawat tahun : 2010
Nama perguruan tinggi : Akper Sandi Karsa Makassar
NIRA PPNI :
No STR : 19 01 5 2 1 12 - 0361643
Tanggal kedaluarsa STR : 24 Juni 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Semuel A Lanmai, Amd.Kep

 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPK PPNI)
RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI ALOR
Jln. Dr Soetomo N0 08 Hp : 082 341 734 445

Nomor : 58/ DPK - PPNI / XI / 2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPD PPNI Kabupaten Alor
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Semuel A Lanmai, Amd.Kep
Alamat : Pelman, RT 005 / RW 003 Kelurahan Kelaisi Timur,
Kec. Alor Selatan, Kabupaten Alor
Jenis kelamin : Laki-Laki
Lulus pendidikan perawat tahun : 2010
Nama perguruan tinggi : Akper Sandi Karsa Makassar
NIRA PPNI :
No STR : 19 01 5 2 1 12 - 0361643
Tanggal kedaluarsa STR : 24 Juni 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Semuel A Lanmai, Amd. Kep

 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPD PPNI)
KABUPATEN ALOR
Sekretariat : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor Kalabahi
Jln. Prof. Dr. W. Z. Yohannes Hp : 081 337 439 272

Nomor : 198/ DPD.PPNI-ALOR / XI/2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPW PPNI Provinsi NTT
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Melkias Lakalau, Amd.Kep
Alamat : Kanaialakai, RT 008 / RW 004 Desa Morba,
Kec. Alor Barat Daya, Kabupaten Alor
Jenis kelamin : Laki-Laki
Lulus pendidikan perawat tahun : 2009
Nama perguruan tinggi : Akper Maranatha Kupang
NIRA PPNI :
No STR : 19 01 5 2 1 12 - 0361599
Tanggal kedaluarsa STR : 09 Mei 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Melkias Lakalau, Amd.Kep

 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPK PPNI)
RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI ALOR
Jln. Dr Soetomo N0 08 Hp : 082 341 734 445

Nomor : 59/ DPK - PPNI / XI / 2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPD PPNI Kabupaten Alor
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Melkias Lakalau, Amd.Kep
Alamat : Kanaialakai, RT 008 / RW 004 Desa Morba,
Kec. Alor Barat Daya, Kabupaten Alor
Jenis kelamin : Laki-Laki
Lulus pendidikan perawat tahun : 2009
Nama perguruan tinggi : Akper Maranatha Kupang
NIRA PPNI :
No STR : 19 01 5 2 1 12 - 0361599
Tanggal kedaluarsa STR : 09 Mei 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Melkias Lakalau, Amd.Kep

 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPD PPNI)
KABUPATEN ALOR
Sekretariat : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor Kalabahi
Jln. Prof. Dr. W. Z. Yohannes Hp : 081 337 439 272

Nomor : 199/ DPD.PPNI-ALOR / XI/2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPW PPNI Provinsi NTT
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Sakayani Mulle Laa, AMK
Alamat : Sey’eng, RT 004 / RW 001 Desa Aimoli,
Kec. Alor Barat Laut, Kabupaten Alor
Jenis kelamin : Laki-Laki
Lulus pendidikan perawat tahun : 2012
Nama perguruan tinggi : Akper Sandi Karsa Makassar
NIRA PPNI :
No STR : 28 01 5 1 1 12 - 0042254
Tanggal kedaluarsa STR : 02 Februari 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Sakayani Mulle Laa, AMK

 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPK PPNI)
RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI ALOR
Jln. Dr Soetomo N0 08 Hp : 082 341 734 445

Nomor : 60/ DPK - PPNI / XI / 2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPD PPNI Kabupaten Alor
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Sakayani Mulle Laa, AMK
Alamat : Sey’eng, RT 004 / RW 001 Desa Aimoli,
Kec. Alor Barat Laut, Kabupaten Alor
Jenis kelamin : Laki-Laki
Lulus pendidikan perawat tahun : 2012
Nama perguruan tinggi : Akper Sandi Karsa Makassar
NIRA PPNI :
No STR : 28 01 5 1 1 12 - 0042254
Tanggal kedaluarsa STR : 02 Februari 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Sakayani Mulle Laa, AMK

 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPD PPNI)
KABUPATEN ALOR
Sekretariat : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor Kalabahi
Jln. Prof. Dr. W. Z. Yohannes Hp : 081 337 439 272

Nomor : 200/ DPD.PPNI-ALOR / XI/2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPW PPNI Provinsi NTT
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Nurhayati L Derang, AMK
Alamat : Kayang, RT 004 / RW 002 Desa Kayang,
Kec. Pantar Barat Laut, Kabupaten Alor
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus pendidikan perawat tahun : 2012
Nama perguruan tinggi : Akper Sandi Karsa Makassar
NIRA PPNI :
No STR : 28 01 5 1 1 12 - 0041813
Tanggal kedaluarsa STR : 05 Desember 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Nurhayati L Derang, AMK

 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPK PPNI)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR
Jln. Prof. Dr. W. Z. Yohannes Jembatan Hitam Hp : 0822 1092 1066

Nomor : 61/ DPK - PPNI / XI / 2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPD PPNI Kabupaten Alor
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Nurhayati L Derang, AMK
Alamat : Kayang, RT 004 / RW 002 Desa Kayang,
Kec. Pantar Barat Laut, Kabupaten Alor
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus pendidikan perawat tahun : 2012
Nama perguruan tinggi : Akper Sandi Karsa Makassar
NIRA PPNI :
No STR : 28 01 5 1 1 12 - 0041813
Tanggal kedaluarsa STR : 05 Desember 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Nurhayati L Derang, AMK

 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPD PPNI)
KABUPATEN ALOR
Sekretariat : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor Kalabahi
Jln. Prof. Dr. W. Z. Yohannes Hp : 081 337 439 272

Nomor : 201/ DPD.PPNI-ALOR / XI/2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPW PPNI Provinsi NTT
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Sujono Muhammad, AMK
Alamat : Kadelang, RT 002 / RW 003 Kelurahan Kalabahi Timur,
Kec. Teluk Mutiara, Kabupaten Alor
Jenis kelamin : Laki-Laki
Lulus pendidikan perawat tahun : 2010
Nama perguruan tinggi : Akper Sandi Karsa Makassar
NIRA PPNI :
No STR : 19 01 5 1 1 12 - 0361674
Tanggal kedaluarsa STR : 24 November 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Sujono Muhammad, AMK

 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPK PPNI)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR
Jln. Prof. Dr. W. Z. Yohannes Jembatan Hitam Hp : 0822 1092 1066

Nomor : 62/ DPK - PPNI / XI / 2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPD PPNI Kabupaten Alor
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Sujono Muhammad, AMK
Alamat : Kadelang, RT 002 / RW 003 Kelurahan Kalabahi Timur,
Kec. Teluk Mutiara, Kabupaten Alor
Jenis kelamin : Laki-Laki
Lulus pendidikan perawat tahun : 2010
Nama perguruan tinggi : Akper Sandi Karsa Makassar
NIRA PPNI :
No STR : 19 01 5 1 1 12 - 0361674
Tanggal kedaluarsa STR : 24 November 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Sujono Muhammad, AMK

 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPD PPNI)
KABUPATEN ALOR
Sekretariat : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor Kalabahi
Jln. Prof. Dr. W. Z. Yohannes Hp : 081 337 439 272

Nomor : 202/ DPD.PPNI-ALOR / XI/2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPW PPNI Provinsi NTT
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Maria Y Adang, AMK
Alamat : Moru, RT 002 / RW 003 Kelurahan Moru,
Kec. Alor Barat Daya, Kabupaten Alor
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus pendidikan perawat tahun : 2010
Nama perguruan tinggi : Akper Sandi Karsa Makassar
NIRA PPNI :
No STR : 19 01 5 2 1 12 - 0361670
Tanggal kedaluarsa STR : 04 Agustus 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Maria Y Adang, AMK

 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPK PPNI)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR
Jln. Prof. Dr. W. Z. Yohannes Jembatan Hitam Hp : 0822 1092 1066

Nomor : 63/ DPK - PPNI / XI / 2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPD PPNI Kabupaten Alor
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Maria Y Adang, AMK
Alamat : Moru, RT 002 / RW 003 Kelurahan Moru,
Kec. Alor Barat Daya, Kabupaten Alor
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus pendidikan perawat tahun : 2010
Nama perguruan tinggi : Akper Sandi Karsa Makassar
NIRA PPNI :
No STR : 19 01 5 2 1 12 - 0361670
Tanggal kedaluarsa STR : 04 Agustus 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Maria Y Adang, AMK

 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPD PPNI)
KABUPATEN ALOR
Sekretariat : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor Kalabahi
Jln. Prof. Dr. W. Z. Yohannes Hp : 081 337 439 272

Nomor : 207/ DPD.PPNI-ALOR / XI/2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPW PPNI Provinsi NTT
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Yesaya Marsel Daud Bella, AMK
Alamat : Malangwi, RT 003 / RW 002 Desa Fanating,
Kec. Teluk Mutiara, Kabupaten Alor
Jenis kelamin : Laki-Laki
Lulus pendidikan perawat tahun : 2012
Nama perguruan tinggi : Akper Sandi Karsa Makassar
NIRA PPNI : 53070347022
No STR : 28 01 5 1 1 12 - 0042212
Tanggal kedaluarsa STR : 13 Juli 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Yesaya Marsel Daud Bella, AMK

 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPK PPNI)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR
Jln. Prof. Dr. W. Z. Yohannes Jembatan Hitam Hp : 0822 1092 1066

Nomor : 64/ DPK - PPNI / XI / 2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPD PPNI Kabupaten Alor
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Yesaya Marsel Daud Bella, AMK
Alamat : Malangwi, RT 003 / RW 002 Desa Fanating,
Kec. Teluk Mutiara, Kabupaten Alor
Jenis kelamin : Laki-Laki
Lulus pendidikan perawat tahun : 2012
Nama perguruan tinggi : Akper Sandi Karsa Makassar
NIRA PPNI : 53070347022
No STR : 28 01 5 1 1 12 - 0042212
Tanggal kedaluarsa STR : 13 Juli 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Yesaya Marsel Daud Bella, AMK

 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPD PPNI)
KABUPATEN ALOR
Sekretariat : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor Kalabahi
Jln. Prof. Dr. W. Z. Yohannes Hp : 081 337 439 272

Nomor : 208/ DPD.PPNI-ALOR / XI/2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPW PPNI Provinsi NTT
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Mahadia Abdurrahman, Amd.Kep
Alamat : Alor Kecil, RT 002 / RW 001 Desa Alor Kecil,
Kec. Alor Barat Laut, Kabupaten Alor
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus pendidikan perawat tahun : 201
Nama perguruan tinggi : Akper Nusantara Jaya – Makassar
NIRA PPNI :
No STR : 19 01 5 2 1 12 – 0684247
Tanggal kedaluarsa STR : 23 Januari 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Mahadia Abdurrahman, Amd.Kep

 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPK PPNI)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR
Jln. Prof. Dr. W. Z. Yohannes Jembatan Hitam Hp : 0822 1092 1066

Nomor : 65/ DPK - PPNI / XI / 2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPD PPNI Kabupaten Alor
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Mahadia Abdurrahman, Amd.Kep
Alamat : Alor Kecil, RT 002 / RW 001 Desa Alor Kecil,
Kec. Alor Barat Laut, Kabupaten Alor
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus pendidikan perawat tahun : 201
Nama perguruan tinggi : Akper Nusantara Jaya – Makassar
NIRA PPNI :
No STR : 19 01 5 2 1 12 – 0684247
Tanggal kedaluarsa STR : 23 Januari 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Mahadia Abdurrahman, Amd.Kep

 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPD PPNI)
KABUPATEN ALOR
Sekretariat : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor Kalabahi
Jln. Prof. Dr. W. Z. Yohannes Hp : 081 337 439 272

Nomor : 209/ DPD.PPNI-ALOR / XI/2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPW PPNI Provinsi NTT
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Ismail S Rika, Amd.Kep
Alamat : Umapura, RT 007 / RW 004 Desa Ternate,
Kec. Alor Barat Laut, Kabupaten Alor
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus pendidikan perawat tahun : 201
Nama perguruan tinggi : Akper Nusantara Jaya – Makassar
NIRA PPNI :
No STR : 28 01 5 1 1 12 – 0033
Tanggal kedaluarsa STR : 12 Mei 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Ismail S Rika, Amd.Kep

 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPK PPNI)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR
Jln. Prof. Dr. W. Z. Yohannes Jembatan Hitam Hp : 0822 1092 1066

Nomor : 66/ DPK - PPNI / XI / 2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPD PPNI Kabupaten Alor
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Ismail S Rika, Amd.Kep
Alamat : Umapura, RT 007 / RW 004 Desa Ternate,
Kec. Alor Barat Laut, Kabupaten Alor
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus pendidikan perawat tahun : 201
Nama perguruan tinggi : Akper Nusantara Jaya – Makassar
NIRA PPNI :
No STR : 28 01 5 1 1 12 – 0033
Tanggal kedaluarsa STR : 12 Mei 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Ismail S Rika, Amd.Kep

 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPD PPNI)
KABUPATEN ALOR
Sekretariat : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor Kalabahi
Jln. Prof. Dr. W. Z. Yohannes Hp : 081 337 439 272

Nomor : 210/ DPD.PPNI-ALOR / XI/2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPW PPNI Provinsi NTT
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Alimudin Kamahi, AMK
Alamat : Tameming, RT 009 / RW 003 Kelurahan Kalabahi
Barat, Kec. Teluk Mutiara, Kabupaten Alor
Jenis kelamin : Laki-laki
Lulus pendidikan perawat tahun : 2012
Nama perguruan tinggi : Akper Sandi Karsa – Makassar
NIRA PPNI :
No STR : 28 01 5 1 1 12 – 0042211
Tanggal kedaluarsa STR : 18 September 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Alimudin Kamahi, AMK

 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPK PPNI)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR
Jln. Prof. Dr. W. Z. Yohannes Jembatan Hitam Hp : 0822 1092 1066

Nomor : 67/ DPK - PPNI / XI / 2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPD PPNI Kabupaten Alor
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Alimudin Kamahi, AMK
Alamat : Tameming, RT 009 / RW 003 Kelurahan Kalabahi
Barat, Kec. Teluk Mutiara, Kabupaten Alor
Jenis kelamin : Laki-laki
Lulus pendidikan perawat tahun : 2012
Nama perguruan tinggi : Akper Sandi Karsa – Makassar
NIRA PPNI :
No STR : 28 01 5 1 1 12 – 0042211
Tanggal kedaluarsa STR : 18 September 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Alimudin Kamahi, AMK

 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPD PPNI)
KABUPATEN ALOR
Sekretariat : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor Kalabahi
Jln. Prof. Dr. W. Z. Yohannes Hp : 081 337 439 272

Nomor : 211/ DPD.PPNI-ALOR / XI/2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPW PPNI Provinsi NTT
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Maks Fernandes Tupa Mau, Amd.Kep
Alamat : Nuhawala, RT 003 / RW 002 Desa Nule ,
Kec. Pantar Timur, Kabupaten Alor
Jenis kelamin : Laki-laki
Lulus pendidikan perawat tahun : 2012
Nama perguruan tinggi : Akper Nusantara Jaya – Makassar
NIRA PPNI :
No STR : 28 01 5 1 1 12 – 0036611
Tanggal kedaluarsa STR : 18 Nopember 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

13. Laporan evaluasi diri

14. Foto copy Ijasah
15. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
16. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
17. Surat keterangan dokter
18. Foto copy KTP
19. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
20. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
21. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
22. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
23. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
24. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Maks Fernandes Tupa Mau, Amd.Kep

 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPK PPNI)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR
Jln. Prof. Dr. W. Z. Yohannes Jembatan Hitam Hp : 0822 1092 1066

Nomor : 68/ DPK - PPNI / XI / 2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPD PPNI Kabupaten Alor
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Maks Fernandes Tupa Mau, Amd.Kep
Alamat : Nuhawala, RT 003 / RW 002 Desa Nule ,
Kec. Pantar Timur, Kabupaten Alor
Jenis kelamin : Laki-laki
Lulus pendidikan perawat tahun : 2012
Nama perguruan tinggi : Akper Nusantara Jaya – Makassar
NIRA PPNI :
No STR : 28 01 5 1 1 12 – 0036611
Tanggal kedaluarsa STR : 18 Nopember 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Maks Fernandes Tupa Mau, Amd.Kep

 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPD PPNI)
KABUPATEN ALOR
Sekretariat : Dinas Kesehatan Kabupaten Alor Kalabahi
Jln. Prof. Dr. W. Z. Yohannes Hp : 081 337 439 272

Nomor : 212/ DPD.PPNI-ALOR / XI/2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPW PPNI Provinsi NTT
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Sinsigus Anthonius Weni, Amd.Kep
Alamat : Motongbang, RT 001 / RW 002 Desa Motongbang ,
Kec. Teluk Mutiara, Kabupaten Alor
Jenis kelamin : Laki-laki
Lulus pendidikan perawat tahun : 2011
Nama perguruan tinggi : STIKES Nani Hasanuddin Makassar
NIRA PPNI :
No STR : 19 01 5 1 1 12 – 0361728
Tanggal kedaluarsa STR : 16 Mei 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Sinsigus Anthonius Weni, Amd.Kep

 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (DPK PPNI)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR
Jln. Prof. Dr. W. Z. Yohannes Jembatan Hitam Hp : 0822 1092 1066

Nomor : 69/ DPK - PPNI / XI / 2017 Kepada Yth

Lampiran :- Ketua DPD PPNI Kabupaten Alor
Perihal : Permohonan Verivikasi SKP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Sinsigus Anthonius Weni, Amd.Kep
Alamat : Motongbang, RT 001 / RW 002 Desa Motongbang ,
Kec. Teluk Mutiara, Kabupaten Alor
Jenis kelamin : Laki-laki
Lulus pendidikan perawat tahun : 2011
Nama perguruan tinggi : STIKES Nani Hasanuddin Makassar
NIRA PPNI :
No STR : 19 01 5 1 1 12 – 0361728
Tanggal kedaluarsa STR : 16 Mei 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verivikasi SKP/ Surat tanda registrasi (STR)
Sebagai bahan terlampir :

1. Laporan evaluasi diri

2. Foto copy Ijasah
3. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
4. Surat tanda registrasi asli dan foto copy
5. Surat keterangan dokter
6. Foto copy KTP
7. Foto copy sertifikat pelatihan / seminar
8. Foto copy surat keputusan penempatan (SK)
9. Asli dan salinan kegiatan praktek profesional
10. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
11. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetaghuan
12. Asli dan salinan data pengembangan masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan,atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan terima kasih
Kalabahi,30 Nopember 2017
Pemohon

Sinsigus Anthonius Weni, Amd.Kep