PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)

KABUPATEN SEMARANG
Sekretariat : Jl. Gedong Songo, Candirejo, Ungaran Kabupaten Semarang 50519
Telp. (024) 70412970 - 70412974
Email : ppni_kab.semarang@yahoo.com Blog : ppni-kab-semarang.blogspot.com

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang
Di – Ungaran

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : FAJAR KURNIAWAN WAHYU UTAMA
Tempat / Tanggal Lahir : TULUNGAGUNG, 31 JANUARI 1986
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Lulusan Tahun : 2008
Lulus : 2008
Nomor SIP : 16 01 6 1 1 17-1303825
Tempat Kerja : UPTD PUSKESMAS BANCAK
Alamat Rumah : Rumah Dinas Puskesmas Bancak
Jl. Jend. Sudirman 01 Bancak Kec. Bancak
No. Telp. / HP : 085755605654
Email : ihza1711@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat dengan alamat

: UPTD Puskesmas Bancak

Jl. Jend. Sudirman 01 Bancak Kec. Bancak Kab. Semarang

Sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI. Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001 Tentang Registrasi dan
Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy Ijazah terakhir Pendidikan Keperawatan
2. Foto copy SIP yang masih berlaku
3. Surat keterangan sehat dari dokter
4. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
5. Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar (berwarna memakai jas PPNI)
6. Pas Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 1 lembar (berwarna memakai jas PPNI)
7. Surat keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Kabupaten

Demikian permohonan ini atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Bancak, 22 Januari 2018

Yang memohon,

Fajar Kurniawan Wahyu Utama