Perihal : Permohonan SIzin (SIKS) Kepada Yth

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pidie
Di_
Tempat
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : BUSTAMI
Tempat, tanggal lahir : Desa Neulop Dua,
Alamat : Gampong Peutoe Gapui, Kec. Indrajaya, Kab. Pidie
No. STR : 262/MTKP/IX/2015 (No sementara)
Tahun Lulusan : 1999
No Hp. : 085260784646

Berdasarkan Peraturan Mentri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan

penyelenggaraan Sanitarian, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin
Kerja Sanitarian untuk kerja di :

Tempat : Puskesmas Indrajaya

Desa : Ulee Birah
Kecamatan : Indrajaya
Kabupaten : Pidie
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan sebagai berikut :
1. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Fotokopi Ijazah legalisir
3. Surat Keterangan Fisik dari Puskesmas / Rumahn Sakit
4. Surat Pernyataan Memiliki Tempat kerja
5. Pas foto ukuran Berwarna Terbaru 4x6 sebayak 2 ( Dua ) lembar
6. Pas foto ukuran Berwarna Terbaru 3x4 sebayak 2 ( Dua ) lembar
7. Surat Keterangan dari Atasan
8. Rekomendasi dari Organisasi HAKLI
9. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP)

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu Kami Ucapkan Terima Kasih.

Sigli, 3 September 2015

Pemohon
Materai

6000

( BUSTAMI )
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP)

Kepada YTH,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Muswita,AMK
Tempat, tanggal lahir : Banda Aceh,2 Mei 1985
Alamat : Gampong Pante Garot Kec.Indrajaya Kab.Pidie
Alamat Kerja : Puskesmas Indrajaya
No. STR : 01 01 5 2 1 12-0668229
Tahun Lulusan : 2007
No Hp. : 0823 2208 7903

Berdasarkan Peraturan Mentri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan

penyelenggaraan Kerja Perawat ,dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Perawat ( SIKP).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Fotokopi Ijazah legalisir
3. Surat Keterangan Fisik dari Puskesmas / Rumah Sakit
4. Pas foto ukuran Berwarna Terbaru 4x6 sebayak 2 ( Dua ) lembar
5. Pas foto ukuran Berwarna Terbaru 3x4 sebayak 2 ( Dua ) lembar
6. Surat Keterangan dari Atasan
7. Rekomendasi dari Organisasi
8. Foto Copy KTP

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu Kami Ucapkan Terima Kasih.

Caleue, 25 April 2017

Pemohon

(Muswita,AMK)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada YTH,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Ismuharni .Amd Keb
Tempat, tanggal lahir : Jumphoih,1-8-1986
Alamat : Gampong Cot Seuke Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie
Alamat Praktik : Puskesmas Indra Jaya
No. STR : 01 02 521 12-0435657
Tahun Lulusan : 2009
No Hp. : 0823 0202 3099

Berdasarkan Peraturan Mentri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan

penyelenggaraan Praktik Bidan,dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat
izin Praktik Bidan ( SIPB).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Fotokopi Ijazah legalisir
3. Surat Keterangan Fisik dari Puskesmas / RumahSakit
4. Surat Pernyatan Memiliki Tempat Praktik
5. Pas foto ukuran Berwarna Terbaru 4x6 sebayak 2 ( Dua ) lembar
6. Pas foto ukuran Berwarna Terbaru 3x4 sebayak 2 ( Dua ) lembar
7. Surat Keterangan dari Atasan
8. Rekomendasi dari organisasi profesi
9. Foto Copy KTP

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu Kami Ucapkan Terima Kasih.

Caleue,
Pemohon

( Ismuharni .Amd Keb )

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kepada YTH,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Fatiah,Amd Keb
Tempat, tanggal lahir : Desa Bale,20 Juni 1989
Alamat : Desa Bale Pineung Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie
Alamat Praktik : Puskesmas Indrajaya
No. STR : 01 0252112-0476687
Tahun Lulusan : 2012
No Hp. : 0852 6061 8904

Berdasarkan Peraturan Mentri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan

penyelenggaraan Praktik Bidan,dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat
izin Kerja Bidan ( SIKB).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Fotokopi Ijazah legalisir
3. Surat Keterangan Fisik dari Puskesmas / Rumah Sakit
4. Pas foto ukuran Berwarna Terbaru 4x6 sebayak 2 ( Dua ) lembar
5. Pas foto ukuran Berwarna Terbaru 3x4 sebayak 2 ( Dua ) lembar
6. Surat Keterangan dari Atasan
7. Rekomendasi dari organisasi profesi
8. Foto Copy KTP

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu Kami Ucapkan Terima Kasih.

Caleue,
Pemohon

( Fatiah,Amd Keb )
Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada YTH,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Alamat Praktik :
No. STR :
Tahun Lulusan :
No Hp. :

Berdasarkan Peraturan Mentri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan

penyelenggaraan Praktik Bidan,dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat
izin Praktuik Bidan ( SIPB).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

9. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir
10. Fotokopi Ijazah legalisir
11. Surat Keterangan Fisik dari Puskesmas / Rumah Sakit
12. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik
13. Pas foto ukuran Berwarna Terbaru 4x6 sebayak 2 ( Dua ) lembar
14. Pas foto ukuran Berwarna Terbaru 3x4 sebayak 2 ( Dua ) lembar
15. Surat Keterangan dari Atasan
16. Rekomendasi dari organisasi profesi
17. Foto Copy KTP

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu Kami Ucapkan Terima Kasih.

Caleue,
Pemohon
Materai

6000

( )
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kepada YTH,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Nur Iklima, Amd.Keb
Tempat, tanggal lahir : Cot Seuke,29 Juli 1993
Alamat : Desa Cot Seuke,Kec Indrajaya Kab Pidie
Alamat Praktik : Puskesmas Indra Jaya
No. STR : 01420215401201500008
Tahun Lulusan : 2014
No Hp. : 0812 6926 0802

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan

penyelenggaraan Praktik Bidan,dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat
izin Kerja Bidan ( SIKB).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1 Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir
2 Fotokopi Ijazah legalisir
3 Surat Keterangan Fisik dari Puskesmas / Rumah Sakit
4 Pas foto ukuran Berwarna Terbaru 4x6 sebayak 2 ( Dua ) lembar
5 Pas foto ukuran Berwarna Terbaru 3x4 sebayak 2 ( Dua ) lembar
6 Surat Keterangan dari Atasan
7 Rekomendasi dari organisasi profesi
8 Foto Copy KTP

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu Kami Ucapkan Terima Kasih.

Caleue, 11 Februari 2016

Pemohon

(Nur Iklima, Amd.Keb)

 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS INDRAJAYA
Alamat Jln. Caleue Garot Desa Ulee Birah Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie Kode Pos : 24171

SURAT KETERANGAN ATASAN

NOMOR : /PKM-I/KES/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yuli Zahrina

Nip : 197607222001122003
Jabatan : Kepala Puskesmas Indrajaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JUMIATI,Amd.Keb
Tempat/Tgl.Lahir : Kembang Tanjung / 18-02-1960
Pekerjaan : PNS
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gampong Dayah caleue, Kecamatan Indrajaya, Kabupaten Pidie.

Kami selaku Kepala Puskesmas Indrajaya tidak keberatan / dapat menyetujui kepada
yang namanya tersebut di atas bekerja diPuskesmas Indrajaya selama tidak bertentangan dengan
peraturan yang berlaku.

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.-

Caleue, 04 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Indrajaya

dr. Yuli Zahrina

NIP: 197607222001122003
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga Sanitarian (SIKTS )

Kepada YTH,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pidie

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Muhammad Irfan
Tempat, tanggal lahir : Desa Mee Beureuleung, 09 Juli 1987
Alamat : Desa Mee Beureuleung, Kecamtan Grong-Grong, Kab Pidie
Alamat Kerja : Puskesmas Indrajaya
No. STR :
Tahun Lulusan : 2009
No Hp. : 085260131710

Berdasarkan Peraturan Mentri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan

penyelenggaraan Kerja Sanitarian ,dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
surat izin Kerja Tenaga Sanitarian ( SIKTS).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir
2. Fotokopi Ijazah legalisir
3. Surat Keterangan Fisik dari Puskesmas / Rumah Sakit
4. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja
5. Pas foto ukuran Berwarna Terbaru 4x6 sebayak 2 ( Dua ) lembar
6. Pas foto ukuran Berwarna Terbaru 3x4 sebayak 2 ( Dua ) lembar
7. Surat Keterangan dari Atasan
8. Rekomendasi dari Organisasi HAKLI
9. Foto Copy KTP

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu Kami Ucapkan Terima Kasih.

Caleue, 01 September 2015

Pemohon

( Muhammad Irfan )
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS INDRAJAYA
Alamat Jln. Caleue Garot Desa Ulee Birah Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie Kode Pos : 24171

SURAT KETERANGAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

NOMOR : /PKM-I/KES/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yuli Zahrina

Nip : 19760722001122003
Jabatan : Kepala Puskesmas Indrajaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : FACHRURRAZI
Tempat/Tgl.Lahir : Iboih, 05 Maret 1975
No Ktp : 1107130503750001
Nip : 197503051995031001
Instansi : Puskesmas Indrajaya

Bahwa benar yang namanya tersebut di atas berkerja pada ini pada instansi Puskesmas Indrajaya
Surat keterangan ini di buat untuk usulan:

====== ADMINISTRASI UNTUK PEMBUATAN SIKTS =====

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.-

Caleue, 1 Maret 2016

Kepala Puskesmas Indrajya

dr. Yuli Zahrina

NIP : 19760722001122003

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja

 Tenaga Sanitarian (SIKTS)

Kepada YTH,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pidie
Di
Tempat.

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : MUHAMMAD IRFAN
Alamat : Desa Me Beureuleung, Kecamatan Grong-Grong. Kabupaten Pidie
Tempat/tanggal lahir : Desa Me Beureuleung, 09 Juli 1987
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tahun Lulusan : 2009
No STRTS : 01 12 511 11-0104956

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Tenaga Sanitarian
(SIKTS) pada Puskesmas Indrajaya Kabupaten Pidie

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi ijazah yang dilegalisir
2. Fotokopi STRTS;
3. Fotocopi suirat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai Surat Izin Praktik;
4. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan yang
bersangkutan;
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (Tiga ) lembar berlatar merah;
6. Rekomendasi kepala dinas kesehatan kabupaten pidie
7. Rekomendasi dari HAKLI

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu Kami Ucapkan Terima Kasih.

Caleue, 01 September 2015

Yang memohon

( MUHAMMAD IRFAN )
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
Tenaga Sanitarian (SIKTS)

Kepada YTH,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pidie
Di
Tempat.

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Rizaniadi
Alamat : Gampong Blang Lhok Kaju Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie
Tempat/tanggal lahir : Desa Rumia/ 5 Mei 1975
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tahun Lulusan : 1999
No STRTS : 01 12 5 1111-0105253

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Tenaga Sanitarian
(SIKTS) pada Puskesmas Indrajaya Kabupaten Pidie

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotokopi ijazah yang dilegalisir
2. Fotokopi STRTS;
3. Fotocopi surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai Surat Izin Praktik;
4. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan yang
bersangkutan;
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (Tiga ) lembar berlatar merah;
6. Rekomendasi kepala dinas kesehatan kabupaten pidie
7. Rekomendasi dari HAKLI
8. SIKTS pertama (untuk permohonan SIKTS kedua)

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu Kami Ucapkan Terima Kasih.

Caleue, 29 September 2016

Yang memohon

( Rizaniadi,AMKL )
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek ( SIP )

Kepada YTH,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pidie
Di-
Sigli

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr Safrina
Tempat, tanggal lahir : Rambong,16 Januari 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada
Tahun Lulusan : 2006
Nomor STR : 3421100211049148
Tempat Berkerja : Puskesmas Indrajaya,
Alamat : Perumahan Dokter RSUD SIGLI
No Hp. : 08122969793
Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Dokter (SIPD) pada
Puskesmas Indrajaya Kabupaten Pidie ,Sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor ;
HK.02.02/Menkes/148/I/2010,Tentang izin dan penyelenggara Praktek Dokter .Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Pemohonan
2. Foto kopi ijazah yang sudah dilegalisir
3. Surat Keterangan STR yang masih berlaku
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Surat keterangan bekerja dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan
6. Pas poto 4x6 cm dan 3x4 cm sebanyak 2 ( Dua ) Lembar
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
8. Foto kopi KTP sebanyak 2 Lembar

Demikian surat permohonan ini saya perbuat, atas perhatian Bapak / Ibu Kami
Ucapkan Terima Kasih.

Caleue, 19 Mei 2016

Pemohon

( dr. Safrina )
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS INDRAJAYA
Alamat Jln. Caleue Garot Desa Ulee Birah Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie Kode Pos : 24171

SURAT KETERANGAN ATASAN

NOMOR : /PKM-I/KES/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yuli Zahrina

Nip : 197607222001122003
Jabatan : Kepala Puskesmas Indrajaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YUSRAINA,Amd.Keb
NIK : 1107074110760003
Tempat/Tgl.Lahir : Gapuy, 01-10-1976
Pekerjaan : PNS
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gampong Neulop II, Kecamatan Indrajaya, Kabupaten. Pidie.

Kami selaku Kepala Puskesmas Indrajaya Tidak Keberatan / dapat menyetujui kepada
yang nama tersebut diatas untuk melanjutkan pendidikan selama tidak bertentangan dengan
peraturan yang berlaku.

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.-

Caleue, 09 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Indrajaya

dr. Yuli Zahrina

Nip.197607222001122003
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek ( SIP )

Kepada YTH,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pidie
Di-
Sigli

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr Fitria
Tempat, tanggal lahir : Caleue,15-07-1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Fakultas Kedokteran Abulyatama
Tahun Lulusan : 2010
Nomor STR : 1121100216115829
Tempat Berkerja : Puskesmas Indrajaya,
Alamat : Gampong Jurong Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie
No Hp. : 0823 6142 2283

Dengan ini mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Dokter (SIPD) pada
Puskesmas Indrajaya Kabupaten Pidie ,Sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor ;
HK.02.02/Menkes/148/I/2010,Tentang izin dan penyelenggara Praktek Dokter .Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Pemohonan
2. Foto kopi ijazah yang sudah dilegalisir
3. Surat Keterangan STR yang masih berlaku
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Surat keterangan bekerja dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan
6. Pas foto 4x6 cm dan 3x4 cm sebanyak 2 ( Dua ) Lembar
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
8. Foto kopi KTP sebanyak 2 Lembar

Demikian surat permohonan ini saya perbuat, atas perhatian Bapak / Ibu Kami
Ucapkan Terima Kasih.

Caleue, 01 September 2016

Pemohon

( dr.Fitria )
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS INDRAJAYA
Alamat Jln. Caleue Garot Desa Ulee Birah Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie Kode Pos : 24171

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PKM-I/KES/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yuli Zahrina

Nip : 197607222001122003
Jabatan : Kepala Puskesmas Indrajaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr Fitria
Nik : 1171075507830005
Tempat/Tgl.Lahir : Caleue,15-07-1983
Pekerjaan : Dokter
Jenis Kelamin : Perempuan
Tinggi Badan : 152 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Gol Darah : (B)
Alamat : Gampong Jurong Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie

Setelah diperiksa kesehatan badannya ternyata yang tersebut namanya diatas Sehat Jasmani
dan Rohani dan cakap untuk keperluan :

= KELENGKAPAN ADMISTRASI UNTUK PENGURUSAN SURAT IZIN PRAKTEK =

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.-

Caleue, 01 September 2016

dokter tersebut

dr. Yuli Zahrina

Nip. 197607222001122003
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
Tenaga Sanitarian (SIKTS)

Kepada YTH,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pidie
Di
Tempat.

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Marliana,AMKL
Alamat : Garot Cut Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie
Tempat/tanggal lahir : Garot Cut,16-07-1979
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2002
No STRTS : 01 12 52111-0104893

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Tenaga Sanitarian
(SIKTS) pada Puskesmas Indrajaya Kabupaten Pidie

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotokopi ijazah yang dilegalisir
2. Fotokopi STRTS;
3. Fotocopi surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai Surat Izin Praktik;
4. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan yang
bersangkutan;
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (Tiga ) lembar berlatar merah;
6. Rekomendasi kepala dinas kesehatan kabupaten pidie
7. Rekomendasi dari HAKLI
8. SIKTS pertama (untuk permohonan SIKTS kedua)

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu Kami Ucapkan Terima Kasih.

Caleue, 30 September 2016

Yang memohon

( Marliana,AMKL )
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja
Tenaga Sanitarian (SIKTS)

Kepada YTH,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pidie
Di
Tempat.

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Muhammad Irfan
Alamat : Gampong Mee Beureuleng Kecamatan Grong-Grong Kabupaten Pidie
Tempat/tanggal lahir : Desa Mee Beureuleng, 09- 07 -1987
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tahun Lulusan : 2009
No STRTS : 01 12 5 1 1 11-0104956

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Tenaga Sanitarian
(SIKTS) pada Puskesmas Indrajaya Kabupaten Pidie

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Mengisi formulir
2. Fotokopi ijazah yang dilegalisir
3. Fotokopi STRTS lama
4. Fotocopi surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai Surat Izin Praktik
5. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan yang
bersangkutan;
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua ) lembar dan 3x4 cm
sebanyak 2 ( dua ) lembar
7. Rekomendasi dari HAKLI
8. SIKTS pertama (untuk permohonan SIKTS kedua)
9. Foto copy KTP

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu Kami Ucapkan Terima Kasih.

Caleue, 12 Oktober 2016

Yang memohon

(Muhammad irfan, AMKL )

 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS INDRAJAYA
Alamat Jln. Caleue Garot Desa Ulee Birah Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie Kode Pos : 24171

SURAT KETERANGAN ATASAN

NOMOR : /PKM-I/KES/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yuli Zahrina

Nip : 197607222001122003
Jabatan : Kepala Puskesmas Indrajaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TURSINA
NIK : 1107074508880003
Tempat/Tgl.Lahir : Cot Seukee, 05-08-1988
Pekerjaan : Perawat
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gampong Cot Seukee, Kecamatan Indrajaya, Kabupaten Pidie.

Kami selaku Kepala Puskesmas Indrajaya Tidak Keberatan / dapat menyetujui kepada
yang nama tersebut diatas untuk melaksanakan tugas di Puskesmas Indrajaya Kecamatan
Indrajaya Kabupaten Pidie.

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.-

Caleue, 25 Juli 2017

dokter tersebut

dr. Yuli Zahrina

NIP: 197607222001122003
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS INDRAJAYA
Alamat Jln. Caleue Garot Desa Ulee Birah Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie Kode Pos : 24171

SURAT KETERANGAN AKTIF

NOMOR : /PKM-I/KES/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yuli Zahrina

Nip : 197607222001122003
Jabatan : Kepala Puskesmas Indrajaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Mutia, Amd.Kep
Tempat / Tgl,Lahir : Desa Labuy, 22-12-1986
Nip :-
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Tenaga Bakti
Alamat : Gampong Labui Kec.Pidie, Kab.Pidie

Benar yang namanya tersebut diatas adalah sebagai staf puskesmas Indrajaya yang
bertugas diruang POLIKLINIK, yang memberikan pelayanan sejak bulan September 2012
sampai sekarang.
Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.-

Caleue, 12 April 2017

dokter tersebut

dr. Yuli Zahrina

Nip: 197607222001122003
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS INDRAJAYA
Alamat Jln. Caleue Garot Desa Ulee Birah Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie Kode Pos : 24171

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PKM-I/KES/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yuli Zahrina

Nip : 197607222001122003
Jabatan : Kepala Puskesmas Indrajaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Irna, Amd.Kep
Nik : 1107074707890003
Tempat/Tgl.Lahir : Desa Keubang Baroh, 07-07-1989
Pekerjaan : Tenaga Bakti
Jenis Kelamin : Perempuan
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 67 Kg
Gol Darah : (B)
Alamat : Gampong Keubang Baroh Kec.Indrajaya Kab.Pidie

Setelah diperiksa kesehatan badannya ternyata yang tersebut namanya diatas Sehat Jasmani
dan Rohani dan cakap untuk keperluan :

==ADM UNTUK PENGURUSAN SURAT IZIN KERJA PERAWAT (SIKP) ==

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.-

Caleue,12 April 2017

dokter tersebut

dr. Yuli Zahrina

Nip. 197607222001122003