IDENTITAS PESERTA

1 Nama :
2 NUPTK :
3 Nomor Peserta :
4 NIP/NIK :
5 Pangkat / Golongan :
6 Jenis Kelamin :
7 Tempat. Tgl. Lahir :
8 Pendidikan Terakhir :
9 Akta Mengajar :
10 Sekolah Tempat Tugas :
a Nama : SMP NEGERI 1 INDRAJAYA
b Alamat Sekolah : DESA DAYAH MUARA
c Kecamatan : INDRAJAYA
d Kabupaten/Kota : PIDIE
e Provinsi : NAD
f No. Telp. Sekolah : (0653) 21981
g Alamat e-mail : -
h Nomor Statistik Sekolah : 201060209007

11 Mata Pelajaran :
12 Beban Mengajar per Minggu :

Mengetahui ; Sigli, 9 Juli 2008

Pengawas Pendidikan Kepala Sekolah Penyusun
Tingkat Menengah

Drs. MUHDIN Drs. B A S R I Drs. BASRI

NIP. IFSD NIP. 130 889 247 NIP. 131 889 247