PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS INDRAJAYA
Alamat Jln. Caleue Garot Desa Ulee Birah Kecamatan Indrajaya Kabupaten Pidie Kode Pos : 24171

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : /PKM-I/KES/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yuli Zahrina

Nip : 197607222001122003
Jabatan : Kepala Puskesmas Indrajaya

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Asnidar Sabirin
Nik : 1107046905750001
Tempat/Tgl.Lahir : Sigli / 29-05-1975
Pekerjaan : PNS
Jenis Kelamin : Perempuan
Tinggi Badan : 150 Cm
Berat Badan : 60 Kg
Gol Darah :(A)
Alamat : Gampong Pante Aree, Kec Delima, Kab Pidie

Setelah diperiksa kesehatan badannya ternyata yang tersebut namanya diatas Sehat Jasmani
dan Rohani dan cakap untuk keperluan :

KELENGKAPAN ADMINISTRASI UNTUK KEPERLUAN SIKP

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan seperlunya.-

Caleue,13 Juni 2017

dokter tersebut

dr. Yuli Zahrina

NIP: 197607222001122003