Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat

(SIKP) Perawat.

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pidie
Di
SIGLI

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : MUHAMMAD FAKHRIZAL, Amd. Kep
Tempat / Tgl. Lahir : Gampong Sukajaya, 20 Agustus 1989
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Lulusan : D-III Keparawatan
Tahun Lulusan : 2010
Nomor Ket. STR : 01 01 5 1 1 12-0668183
Tempat Bekerja : Puskesmas Padang Tiji Kec. Padang Tiji Kab. Pidie - Aceh
Alamat Rumah : Desa Sukajaya Kec. Muara Tiga Kab. Pidie Aceh

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) pada
Puskesmas Padang Tiji Kecamatan Padang Tiji Kabupaten Pidie sesuai Keputusan Menteri
Kesehatan R.I Nomor : 1239 / Menkes / SK / XI / 2001 tentang Registrasi dan Parktek Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Foto copy STR yang telah dilegalisir
3. Foto copy Ijazah yang telah dilegalisir
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter
5. Fotocopy KTP 2 (dua) lembar
6. Pas foto 4 x 6 cm, 3 x 4 masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar
7. Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan
8. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikianlah surat permohonan ini saya perbuat, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Padang Tiji, 18 November 2014

Yang Memohon,

(MUHAMMAD FAKHRIZAL, Amd. Kep )

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat
(SIKP) Perawat.

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pidie
Di
SIGLI

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : MAULIADI, Amd. Kep
Tempat / Tgl. Lahir : Desa Tibang, 05 Juni 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D-III Keparawatan
Tahun Lulusan : 2005
Nomor Ket. STR : 01 01 5 2 1 12-0668147
Tempat Bekerja : Puskesmas Padang Tiji Kec. Padang Tiji Kab. Pidie - Aceh
Alamat Rumah : Gampong Tibang Kec. Pidie Kab. Pidie Aceh

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) pada
Puskesmas Padang Tiji Kecamatan Padang Tiji Kabupaten Pidie sesuai Keputusan Menteri
Kesehatan R.I Nomor : 1239 / Menkes / SK / XI / 2001 tentang Registrasi dan Parktek Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Foto copy STR yang telah dilegalisir
3. Foto copy Ijazah yang telah dilegalisir
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter
5. Fotocopy KTP 2 (dua) lembar
6. Pas foto 4 x 6 cm, 3 x 4 masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar
7. Surat Keterangan Bekerja dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan
8. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikianlah surat permohonan ini saya perbuat, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Padang Tiji, 11 November 2014

Yang Memohon,

( MAULIADI, Amd. Kep )