LAMPIRAN : JENIS PELAYANAN, INDIKATOR DAN STANDAR

Jenis Indikator Pencap Rencana Pencapaian Penanggu

N
Pelayana Standar aian thn ng jawab
o
n Jenis Uraian awal I II III IV V
1 Pelayanan Input 1.Kemampuan menangani life saving 100 %
Gawat 2.Pemberi pelayanan kegawat-daruratan
Darurat bersertifikat (ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/ 100 %
GELS) yang masih berlaku
3.Ketersediaan tim Penanggulangan bencana 1 Tim
Proses 4.Jam buka pelayanan gawat darurat 24 Jam
5.Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat 5 menit dilayani
Darurat setelah pasien datang
6.Tidak adanya keharusan membayar uang muka 100 %
Output 7.Kematian pasien di IGD ( 8 jam) 2 perseribu
Outcom 8.Kepuasan pasien
. 70 %
e
2 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan minimal sesuai
Rawat dengan jenis dan
Jalan Klasifikasi RS
2. Dokter pemberi pelayanan di poliklinik 100 % dokter
spesialis spesialis
Proses 3. Jam buka pelayanan dengan ketentuan 08.00 s/d 13.00
Setiap hari kerja
kecuali Jumat : 08.00
11.00
4. Waktu tunggu rawat jalan 60 menit
5. Penegaan Diagnosis TB melalui
100%
pemeriksaan mikroskopis
6. Pasien Rawat Jalan TB yang ditangani 100%
 dengan strategi DOTS
7. Ketersediaan Pelayanan VCT (HIV) Tersedia dengan
tenaga terlatih
Output 8. Peresepan obat sesuai formularium 100 %
9. Pencatatan dan Pelaporan TB di RS 60%
Outcom 10. Kepuasan pasien
90 %
e

Jenis Indikator Pencap Rencana Pencapaian Penanggu

N
Pelayana Standar aian thn ng jawab
o
n Jenis Uraian awal I II III IV V
3 Playanan Input 1.Ketersediaan pelayanan Sesuai jenis & kelas
Rawat RS
Inap 2.Pemberi pelayanan di Rawat Inap Sesuai pola
ketenagaan,
jenis dan kelas RS
3.Tempat tidur dengan pengaman 100 %
4.Kamar mandi dgn pengaman pegangan tangan 100 %
Proses 5.Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 100 %
6.Jam Visite Dokter Spesialis 08.00 s/d 14.00
7.Kejadian infeksi pasca operasi 1,5 %
8.Kejadian infeksi nosocomial 9%
9.Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang
100 %
berakibat cacat atau kematian
10. Pasien rawat inap tuberculosis yang
100 %
ditangani dengan strategi DOTS
11. Pencatatan dan pelaporan TB di RS 60%
Output 12. Kejadian pulang sebelum dinyatakan
5%
sembuh*
13. Kematian pasien 48 jam 0,24 %
 Outcom 14. Kepuasan pasien
90 %
e
4 Pelayanan Input 1. Ketersediaan tim bedah Sesuai dgn kelas RS
bedah 2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan operasi Sesuai dgn kelas RS
sentral 3. Kemampuan melakukan tindakan operatif Sesuai dgn kelas RS
Proses 4. Waktu tunggu operasi elektif 2 hari
5. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100 %
6. Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100 %
7. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada
100 %
operasi
8. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda
100 %
asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi
9. Komplikasi anestesi karena overdosis, 6%
reaksi anestesi, salah penempatan ET
Output 10. Kejadian kematian di meja operasi 1%
Outcom 11. Kepuasan pelanggan
80 %
e
Jenis Indikator Pencap Rencana Pencapaian Penanggu
N
Pelayana Standar aian thn ng jawab
o
n Jenis Uraian awal I II III IV V
5 Persalinan Input 1. Pemberi pelayanan persalinan normal Dokter Sp.OG/Dokter
dan umum/ Bidan
perinatolog 2. Pemberi pelayanan persalinan dengan Tim PONEK terlatih
i penyulit Dokter SpOG, Dokter
3. Pemberi pelayanan persalinan dengan SPA, Dokter Sp.An
tindakan operatif
4. Kemampuan menangani BBLR (1500-2500
100 %
gr)
100 %
5. Kemapuan menangani bayi lahir dengan
asfiksia
 Proses 9. Pertolongan persalinan melalui seksio 20 %
caesaria non rujukan
10. Pelayanan kontrasepsi mantap Dilakukan 100 %
oleh SpOG atau SpB, atau SpU, atau dokter
umum terlatih
11. Konseling peserta KB mantap oleh bidan
100 %
terlatih
Output 14. Kematian ibu karena persalinan a.perdarahan 1 %
b.pre-kklampsia
30%
c. Sepsis 0,2 %
Outcom 15. Kepuasan pasien
80 %
e
6 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan Sesuai kelas RS dan
intensif standar ICU
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang Sesuai kelas RS dan
ICU standar ICU
Sesuai kelas RS dan
3. Ketersediaan tempat tidur dengan standar ICU
monitoring dan ventilator
Proses 6. Kepatuhan terhadap hand hygiene 100 %
7. Kejadian infeksi nosokomial 9,2%

Output 6. Pasien yang kembali ke perawatan intensif

3%
dengan kasus yang sama < 72 jam
Outcom 7. Kepuasan pelanggan
70 %
e

N Jenis Indikator Standar Pencap Rencana Pencapaian Penanggu

 Pelayana aian thn ng jawab
o
n Jenis Uraian awal I II III IV V
7 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan radiologi Dokter spesialis
radiologi radiologi, Radiografer
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Sesuai kelas RS
radiografi
Proses 4. Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax 3 jam
5. Kerusakan foto 2%
6. Tidak terjadinya kesalahan pemberian label 100 %
Output 9. Pelaksana Ekspertisi hasil pemeriksaan Dokter Spes. radiologi
radiologi
Outcom 10. Kepuasan pelanggan
80 %
e
8 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan laboratorium patologi Sesuai kelas RS
patologi klinik Sesuai kelas RS
klinik 2. Fasilitan dan peralatan
Proses 4. Waktu tunggu hasil pelayanan lab. Pat. 120 menit
klinik 100 %
5. Tidak adanya kejadian tertukar specimen Tersedia tenaga,
6. Kemampuan memeriksa HIV AIDS peralatan, dan reagen
Tersedia tenaga,
6. Kemampuan Mikroskopis TB Paru peralatan, dan reagen
Output 7. Ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium Dokter Spes. Pat.
8. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil klinik
pemeriksaan laboratorium 100 %
9. Kesesuaian hasil pemeriks. baku mutu
eksternal 100%
Outcom 12. Kepuasan pelanggan
80 %
e
9 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan rehabilitasi medik Sesuai persyaratan
rahabilitas 2. Fasilitas dan peralatan rehabilitasi medic kelas RS
i medic Sesuai persyaratan
kelas RS
Proses 4. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan
100 %
rehabilitasi medic
Output 5. Kejadian Drop Out pasien terhadap
pelayanan Rehabilitasi Medik yang 50 %
direncanakan
Outcom 6. Kepuasan pelanggan
80 %
e
Jenis Indikator Pencap Rencana Pencapaian Penanggu
N
Pelayana Standar aian thn ng jawab
o
n Jenis Uraian awal I II III IV V
1 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan farmasi Sesuai kelas rumah
0 Farmasi sakit
2. Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi Sesuai kelas rumah
sakit
3. Ketersediaan formularium Tersedia dan updated
paling lama 3 thn
Proses 4. Waktu tunggu pelayanan obat jadi 30 menit
5. Waktu tunggu pelayanan obat racikan 60 menit
Output 6. Tidak adanya kejadian salah pemberian obat 100 %
Outcom 7. Kepuasan pelanggan
80 %
e
1 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan gizi Sesuai pola
1 gizi 2. Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi ketenagaan
Tersedia
3. Ketepatan waktu pemberian makanan pd 90 %
pasien
 4. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian
100 %
diet
Output 5. Sisa makanan yang tidak dimakan oleh
20 %
pasien
Outcom 6. Kepuasan pelanggan
80 %
e
1 Pelayanan Input 1. Tenaga penyedia pelayanan bank darah RS Sesuai standar BDRS
2 transfusi 2. Ketersediaan fasilitas dan alat bank darah
Sesuai standar BDRS
darah RS
Proses 3. Kejadian reaksi transfuse 0,01 %
Output 4. Pemenuhan kebutuhan darah untuk
100 %
pelayanan transfusi di rumah sakit
Outcom 5. Kepuasan pelanggan
80 %
e
1 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan untuk keluarga tersedia
3 pasien miskin Ada
keluarga 2. Adanya kebijakan RS untuk pelayanan
miskin keluarga miskin
Proses 3. Waktu tunggu verifikasi kepesertaan pasien 15 menit
keluarga miskin
4. Tidak adanya biaya tambahan yang 100%
ditagihkan pada keluarga miskin
Output 5. Semua pasien keluarga miskin yang
100%
dilayani
Outcom 6. Kepuasan pelanggan
80 %
e
Jenis Indikator Pencap Rencana Pencapaian Penanggu
N
Pelayana Standar aian thn ng jawab
o
n Jenis Uraian awal I II III IV V
1 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan rekam medis Sesuai persyaratan
4 rekam Proses 2. Waktu penyediaan dokumen rekam medis
10 menit
medik rawat jalan
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik
15 menit
pelayanan rawat inap
Output 4. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam
100 %
setelah selesai pelayanan
5. Kelengkapan Informed Concent setelah
100 %
mendapatkan informasi yang jelas
Outcom 6. Kepuasan pelanggan
80 %
e
1 Pengelola Input 1. Adanya penanggung jawab pengelola Adanya SK Direktur
5 an limbah limbah rumah sakit sesuai kelas RS
(Permenkes No 1204
thn 2004)
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Sesuai peraturan
pengelolaan limbah rumah sakit:padat, cair perundangan
Proses 3. Pengelolaan limbah cair Sesuai peraturan
perundangan
4. Pengelolaan limbah padat Sesuai peraturan
perundangan
Output 5. Baku mutu limbah cair a.BOD < 30 mg/l
b.COD < 80 mg/l
c.TSS < 30 mg/l
d.PH 6-9
 Jenis Indikator Pencap Rencana Pencapaian Penanggu
N
Pelayana Standar aian thn ng jawab
o
n Jenis Uraian awal I II III IV V
1 Administr Input 1. Kelengkapan pengisian jabatan sesuai
6 asi dan persyaratan jabatan dalam struktur 90 %
manajeme organisasi
n 2. Adanya peraturan internal rumah sakit Ada
3. Adanya peraturan karyawan rumah sakit Ada
4. Adanya daftar urutan kepangkatan
Ada
karyawan
5. Adanya perencanaan strategi bisnis rumah
Ada
sakit
6. Adanya perencanaan pengembangan SDM Ada
Proses 7. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan
100 %
direksi
8. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan
100 %
pangkat
9. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 100 %
10. Pelaksanaan rencana pengembangan SDM 90 %
11. Ketepatan waktu penyusunan laporan
100 %
keuangan
12. Kecepatan waktu pemberian informasi
2 jam
tagihan pasien rawat inap
Output 13. Cost recovery 60 %
14. Kelengkapan pelaporan akuntabilitas kinerja 100 %
15. Karyawan mendapt pelatihan min 20
60 %
jam/tahun
16. Ketepatan waktu pemberian insentif sesuai
100 %
kesepakatan waktu
1 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelynn ambulans & mobil
24 jam
7 ambulans jenazah
dan mobil 2. Penyedia pelayanan ambulans & mobil supir ambulans
jenazah jenazah terlatih
3. Ketersediaan mobil ambulans dan mobil Mobil Ambulans dan
jenazah mobil jenazah
terpisah
Proses 4. Kecepatan memberikan pelayanan
30 menit
ambulans/mobil jenazah di rumah sakit
5. Waktu tanggap pelayanan ambulans kepada
30 menit
masyarakat yang membutuhkan
Output 6. Tidak terjadinya kecelakaan
ambulans/mobil jenazah yang menyebabkan 100 %
kecacatan/ kematian
Outcom 7. Kepuasan pelanggan
80 %
e
Jenis Indikator Pencap Rencana Pencapaian Penanggu
N
Pelayana Standar aian thn ng jawab
o
n Jenis Uraian awal I II III IV V
1 Perawatan Input 1. Ketersediaan pelayanan pemulasaraan
24 jam
8 Jenazah jenazah
2. Ketersediaan fasilitas kamar jenazah Sesuai kelas rumah
sakit
3. Ketersediaan tenaga di instalasi perawatan Ada SK Direktur
jenazah
Proses 4. Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan 15 menit setelah di
jenazah kamar jenzah

5. Perawatan jenazah sesuai standar universal 100%

precaution
 6. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi
100 %
jenazah
Outcom 7. Kepuasan pelanggan
80 %
e
1 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan laundry Tersedia
9 laundry 2. Adanya Penanggung jawab pelayanan
Ada SK Direktur
laundry
3. Ketersediaan fasilitas dan peralatan laundry Tersedia
Proses 4. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk
100 %
ruang rawat inap dan ruang pelayanan
5. Ketepatan pengelolaan linen infeksius 100 %
Output 6. Ketersediaan linen 2, 5 - 3 set x jumlah
tempat tidur
7. Ketersediaan linen steril untuk kamar
100 %
operasi
2 Pemelihar Input 1. Adanya Penanggung Jawab IPSRS SK Direktur
0 aan sarana 2. Ketersediaan bengkel kerja Tersedia
rumah Proses 3. Waktu tanggap kerusakan alat 15 menit 80 %
sakit 4. Ketepatan waktu pemeliharaan alat sesuai
100 %
jadwal pemeliharaan
5. Ketepatan waktu kalibrasi alat 100 %
Output 6. Alat ukur dan alat laboratorium yang
dikalibrasi tepat waktu
100 %

Jenis Indikator Pencap Rencana Pencapaian Penanggu

N
Pelayana Standar aian thn ng jawab
o
n Jenis Uraian awal I II III IV V
2 Pencegaha Input 1. Adanya anggota tim PPI yang terlatih Anggota Tim PPI
1 n dan yang terlatih 75%
pengendal 2. Ketersediaan APD di setiap
60 %
ian infeksi instalasi/departemen
3. Rencana program PPI Ada
Proses 4. Pelaksanaan program PPI sesuai rencana 100 %
5. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100%
Output 6. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi
75%
nosokomial/health care associated infection
(HAI) di rumah sakit.
2 Pelayanan Input 1. Petugas keamanan bersertifikat pengamanan
100%
2 Keamanan
2.
Sistem pengamanan Ada
Proses 3.
Petugas Keamanan melakukan keliling RS Setiap jam
4.
Evaluasi terhadap system pengamanan Setiap 3 bulan
Output 5.
Tidak adanya barang milik pasien,
100%
pengunjung, karyawan yg hilang
Outcom 6. Kepuasan pasien
90%
e