PEMERINTAHAN KABUPATEN PIDIE

PUSKESMAS PADANG TIJI

Jln. Banda Aceh-Medan Km 97 Padang Tiji

Surat Keterangan Meninggal Dunia

Nomor : / PPT/KES/ IV /2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nora Asrida
Nrptt : 01.1.0051867
Jabatan : Dokter Puskesmas Padang Tiji
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : M. Abbas Murhaban
Tempat/ Tgl Lahir : Sukon Beuah, 01 Juli 1945
Alamat : Gampong Leuhob Paloh
Kec. Padang Tiji Kab. Pidie.

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Leuhob Paloh
Kecamatan Padang Tiji Kab. Pidie, dan ianya telah meniggal dunia pada hari Minggu
tanggal 13 April 2014 pada pukul 14.10 Wib.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapar
dipergunakan seperlunya.

Padang Tiji, 25 April 2014

Dokter Puskesmas Padang Tiji

dr. Nora Asrida

Nrptt. 01.1.0051867
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PIDIE
PUSKESMAS PADANG TIJI
Jln. Teungku Panglima Polem No. 6 P.Tiji

Surat Keterangan Meniggal Dunia

Nomor : / PPT/KES/ V /2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mariaty, A.Md.Keb

Nip : 19590221 198003 2 001

Jabatan : Kepala Puskesmas Padang Tiji
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : M.Ali
Tempat/ Tgl Lahir : Paloh Padang Tiji, 25-09-1971
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Seukeumbrok Beurabo Kec.Padang
Tiji
Kab. Pidie.

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Seukeumbrok

Beurabo Kecamatan Padang Tiji Kab.Pidie, dan ianya telah meniggal dunia pada hari
Sabtu tanggal 12 Mei 2012 pada jam 08.20 Wib karena sakit.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapar
dipergunakan seperlunya.

Padang Tiji, 21 Mei 2012

Kepala Puskesmas Padang Tiji

Mariaty, A.Md.Keb
Nip. 19590221 198003 2 001