PEMERINTAHAN KABUPATEN PIDIE

PUSKESMAS PADANG TIJI

Jln. Teungku Panglima Polem No. 6 P.Tiji

Surat Keterangan Meninggal Dunia

Nomor : / PPT/KES/ VII /2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Devi Daryaningsih

Nrptt : 01.1.0053357
Jabatan : Dokter Puskesmas Padang Tiji
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : M. Nur
Tempat/ Tgl Lahir : Gp. Gle gogo. 31-12-1962
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Gampong Gle Gogo Kec.Padang Tiji
Kab. Pidie.

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Gle Gogo Kecamatan
Padang Tiji Kab.Pidie,dan ianya telah meniggal dunia pada hari Rabu tanggal 13 Juni
2012 pada jam 16.00 Wib karena sakit.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapar dipergunakan
seperlunya.

Padang Tiji, 31 Juli 2012

Dokter Puskesmas Padang Tiji

dr. Devi Daryaningsih

Nrptt. 01.1.0053357
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PIDIE
PUSKESMAS PADANG TIJI
Jln. Teungku Panglima Polem No. 6 P.Tiji

Surat Keterangan Meniggal Dunia

Nomor : / PPT/KES/ V /2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mariaty, A.Md.Keb

Nip : 19590221 198003 2 001

Jabatan : Kepala Puskesmas Padang Tiji
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : M.Ali
Tempat/ Tgl Lahir : Paloh Padang Tiji, 25-09-1971
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Seukeumbrok Beurabo Kec.Padang Tiji
Kab. Pidie.

Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Seukeumbrok Beurabo
Kecamatan Padang Tiji Kab.Pidie, dan ianya telah meniggal dunia pada hari Sabtu
tanggal 12 Mei 2012 pada jam 08.20 Wib karena sakit.

Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapar dipergunakan
seperlunya.

Padang Tiji, 21 Mei 2012

Kepala Puskesmas Padang Tiji

Mariaty, A.Md.Keb
Nip. 19590221 198003 2 001