PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MIRIT
Alamat : Jl. Daendels, Desa Tlogodepok, Kec. Mirit, Kab. Kebumen,
Telp. (0287) 6651014 E-mail: puskesmasmirit.pm@gmail.com Kode Pos 54395

Mirit, 12 Februari 2022

Nomor :
Perihal : Permohonan Isolasi di RSUD

Kepada Yth :
Kepala Dinkes PPKB
Kabupaten Kebumen
Di Kebumen

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Puskesmas Mirit , Kabupaten Kebumen, Menerangkan
bahwa :

Nama : Yulia Rahmawati

Tanggal Lahir/Usia : 12 Juli 2000 / 21 Tahun
Alamat : Purwoharjo RT 01 RW 07, Comal, Pemalang
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Diagnosa : Suspek Covid 19 , Rapid Antigen Positif

Mohon dilakukan tatalaksana di RSUD Prembun karena pasien tidak memiliki fasilitas untuk
isolasi mandiri dirumah ataupun di fasilitas publik yang disediakan Pemerintah.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mirit

dr. Endang Wresni Wiratmi

NIP. 19770820200801 2 2010
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MIRIT
Alamat : Jl. Daendels, Desa Tlogodepok, Kec. Mirit, Kab. Kebumen,
Telp. (0287) 6651014 E-mail: puskesmasmirit.pm@gmail.com Kode Pos 54395

SURAT KETERANGAN
NO.

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter menerangkan bahwa :

Nama : SULAM SUFINA

Tanggal Lahir/Usia : 09 Juli 1994
Alamat : Singyudan RT 01 RW 02, Kec. Mirit
Hasil Pemeriksaan : Positif Covid 19

Tidak bisa melakukan isolasi mandiri dirumah dikarenakan rumah tidak memenuhi kriteria
isolasi mandiri sehingga perlu dilakukan rujukan ke Rumah Sakit Umum dr. Soedirman sebagai
fasilitas rujukan covid-19 di kabupaten Kebumen.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mirit

dr. Endang Wresni Wiratmi

NIP. 19770820200801 2 2010