PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO
JL. Raya Bandarkedungmulyo Nomor 14 Jombang Kode Pos 61462
Telp. (0358) 551731 Email : pkm.bandar@yahoo.co.id

Jombang, 10 Januari 2022

Nomor : 440 / 10 /415.17.01/ 2022 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Jombang
Perihal : Usulan Fasilitas Kesehatan Tingkat di Jombang

Lanjutan / Rumah Sakit Rujukan

Dalam rangka meningkatkan pelayanan Kesehatan kepada

masyarakat khususnya dalam hal rujukan pasien IGD, rawat jalan, persalinan,
dan rawat inap. Kami bermaksud mengajukan usulan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjutan / Rumah Sakit rujukan untuk pasien BPJS.
Sehubungan dengan hal tersebut, bersama surat ini kami sampaikan
usulan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan/ Rumah Sakit rujukan untuk pasien
BPJS.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terimakasih.

Kepala
BLUD Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. IRA YULIA DIANTI

Pembina
NIP. 19780715 201001 2 012
 USULAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
BLUD PUSKESMAS BANDARKEDUNGMULYO

No Nama RS Alamat
1. RSUD Jombang Jl. KH Wachid Hasyim No. 52 Jombang,
Tlp. 0321 863502, Fax. 0321 879316
2. RSK Ibu dan Anak Jl. Urip Sumoharjo No. 34 Jombang,
Muslimat Tlp. 0321 874453 Fax. 0321 854991
3. RSU Islam Jl. Brigjen Kretarto No. 22 A Jombang,
Tlp. 0321 860074, 868972
4. RS Airlangga Jl. Airlangga No. 50 C Jelakombo, Jombang
Telp. 0321 861577 Fax 0321 – 851413
5. RS Mata Mojoagung Jl. Raya Veteran No.435, Miagan, Kec. Mojoagung,
Kabupaten Jombang, Jawa Timur 61482
6. RSUD Kertosono Jl. Panglima Sudirman No.16, Area Persawahan,
Kepuh, Kec. Kertosono, Kabupaten Nganjuk, Jawa
Timur 64314

Kepala
BLUD Puskesmas Bandarkedungmulyo

dr. IRA YULIA DIANTI

Pembina
NIP. 19780715 201001 2 012