PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP MUNJUL
Alamat : Jl. Raya Kotadukuh Km. 01 Munjul-Pandeglang 42276
email: puskesmasmunjul@gmail.com

Pandeglang, 14 Agustus 2020

Nomor : 800/110/PKM-MJL/VIII/2020 Kepada

Sifat : Penting Yth. Direktur RS
Lampiran :- Dr. Soeharto Heerdjan
Hal : Permohonan Penjemputan Pasien Di_
Jakarta

Dengan Hormat
Kami menginformasikan pasien dibawah ini:

Nama : CANDRA BAYU

Tempat Tanggall Lahir : Jakarta, 13-03-1980
Alamat : Kp. Cigeger RT.005 RW.002 Desa Pasanggrahan
Kecamatan Munjul Kab. Pandeglang - Banten

Dengan kondisi pasien saat ini sering marah-marah dan suka membacok orang. Untuk menghindari
penambahan pembacokan korban lain lagi. Kami mohon bantuan dari Direktur Rumah Sakit untuk
menjaga keselamatan dari pada pasien.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas bantuan dan kerjasamanya di ucapkan terimakaasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas DTP Munjul

MULYADI, S.Kep
NIP. 1965081519922031010
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP MUNJUL
Alamat : Jl. Raya Kotadukuh Km. 01 Munjul-Pandeglang 42276
email: puskesmasmunjul@gmail.com

Pandeglang, 14 Agustus 2020

Nomor : 800/111/PKM-MJL/VIII/2020 Kepada

Sifat : Penting Yth. Direktur RS
Lampiran :- Dr. Soeharto Heerdjan
Hal : Permohonan Ambulance Di_
Jakarta

Bersama ini kami UPT Puskesmas Kecamatan Munjul memohon fasilitas pelayanan ambulance untuk
pasien jiwa yang bertempat tinggal diwilayah Kecamatan Munjul:

Nama : CANDRA BAYU

Tempat Tanggall Lahir : Jakarta, 13-03-1980
Alamat : Kp. Cigeger RT.005 RW.002 Desa Pasanggrahan
Kecamatan Munjul Kab. Pandeglang – Banten
Diagnosisis : Skizofrenia
Kondisi saat ini : Gaduh gelisah dan membahayakan sekitarnya dan dirinya sendiri

Dengan kondisi pasien saat ini sering marah-marah dan suka membacok orang. Untuk menghindari
penambahan pembacokan korban lain lagi. Kami mohon bantuan dari Direktur Rumah Sakit untuk
menjaga keselamatan dari pada pasien.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas bantuan dan kerjasamanya di ucapkan terimakaasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas DTP Munjul

MULYADI, S.Kep
NIP. 1965081519922031010