SURAT PERNYATAAN

TIDAK BEKERJA DI TEMPAT LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Puput Setia Ningsih, S. Farm., Apt

Tempat/Tanggal lahir : Banyuasin, 15 April 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan Apoteker : universitas Wahid Hasyim Semarang
Tahun Lulus : 2019
Alamat : Desa Rejosari, Rt 03 Rw 01, Kec.Muara Sugihan, Kab.Banyuasin

Dengan ini menyatakan, bahwa saya saat ini tidak sedang berpraktik / bekerja sebagai
Apoteker Penanggung jawab Apotek (APA) di apotek lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Banyuasin, 25 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan,

materai

(Puput Setia Ningsih, S.Farm., Apt)

SURAT IJIN ATASAN DARI INSTANSI LAIN TEMPAT BEKERJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : N. Sofyan
Tempat/Tanggal lahir : Cianjur, 03 Maret 1957
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Perum Dian Anyar Blok. S2 No.3 Rt.002 Rw. 012 Ciseureuh-Purwakarta

Telah memberikan ijin kepada karyawan saya yang bernama :

Nama : Rani Hendiyani, S. Farm., Apt

Tempat/Tanggal lahir : Bandung, 04 Desember 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan Apoteker : Universitas Gadjah Mada Jogjakarta
Tahun Lulus : 2005
Alamat : Jl. KNPI perum Inova Residence Blok.D No.4 Rt.004 Rw.007 Ciseureuh-
Purwakarta

Untuk bekerja/berpraktek sebagai Apoteker Pengelola Apotek di Apotek Annisa DR yang

beralamat di jl. Raya Sadang-Subang KM.4 Kp.Hegarmanah RT.004 RW.02 Campaka-
Purwakarta.
Demikian surat ijin ini saya buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Purwakarta, 22 Februari 2018

Yang Membuat ,

(Sofyan)

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Agung Purbayu, S. Farm., Apt.Tempat/ Tanggal lahir : Purbaligga, 31 Mei
1989Jenis Kelamin : Laki-lakiPendidikan : Profesi ApotekerLulusan : Univesitas
Muhammadiyah PurwokertoTanggal 20 Oktober 2012Alamat : Jl. Raya
Kembaran Rt 04/ Rw 01Kembaran, Banyumas Nomor Kartu Tanda Penduduk :
3302203105890001 Nomor Surat Kompetensi Apoteker : 14.5691/PP.IAI/X/2012
Nomor STRA : 19890531/STRA-UMP/2012/18574Adalah sebagai Pemilik
Sarana Apotek (PSA) apotik, dengan ini menyatakan bahwa sayatidak terlibat
pelanggaran peraturan perundangan di bidang obat.Demikian surat pernyataan ini
saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.Kembaran, 14 November
2014Hormat saya,Agung Purbayu, S. Farm., Apt.
Puaskan Keingintahuan Anda
Segala yang ingin Anda baca.
Kapan pun. Di mana pun. Perangkat apa pun.
Baca Secara Gratis
Batalkan Kapan Saja