KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA

REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN
Jalan Veteran Nomor 11 Jakarta Pusat
Telp. 021-3857611,13,14 Ext. 519 Fax. 021-3524628
Laman: www.ditjenpas.go.id

Yth. 1. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
2. Kepala Divisi Pemasyarakatan
3. Kepala Lapas, RUTAN/CABANG RUTAN, LPAS/LPKA
di Seluruh Indonesia
SURAT EDARAN
NOMOR : PAS-335..PK.01.07.01 TAHUN 2016
TENTANG
RUJUKAN GAWAT DARURAT DAN TERENCANA
BAGI NARAPIDANA, TAHANAN DAN ANAK
1. Umum
Mekanisme Pelaksanaan rujukan Narapidana, Tahanan dan Anak sakit ke luar Lapas,
Rutan/Cabang Rutan dan LPAS/LPKA, baik rujukan gawat darurat maupun
terencana saat ini masih mengalami kendala dalam hal mekanisme proses perizinan
dari tingkat Unit Pelaksana Teknis, Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM
sampai ke tingkat Direktorat Jenderal Pemasyarakatan. Maka agar mekanisme
proses perizinan rujukan gawat darurat maupun terencana bagi Narapidana,
Tahanan dan Anak lebih efektif dan efisien, perlu dilakukan penyempurnaan Surat
Edaran Direktur Jenderal Pemasyarakatan Nomor PAS-301.PK.01.07.01 Tahun 2015
tanggal 26 Juni 2015 Tentang Rujukan Gawat Darurat maupun Terencana bagi
Narapidana dan Tahanan.
2. Maksud dan Tujuan
Sebagai pedoman dalam pelaksanaan rujukan Narapidana, Tahanan dan Anak sakit
di Lapas, Rutan/Cabang Rutan dan LPAS/LPKA.
3. Ruang Lingkup
Mekanisme pelaksanaan rujukan Narapidana, Tahanan dan Anak sakit di Lapas,
Rutan/Cabang Rutan dan LPAS/LPKA.
4. Dasar
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara
Pidana;
b. Undang–undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 1995 Tentang
Pemasyarakatan;
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi
Manusia;
d. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
e. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
f. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Rahasia Kedokteran;
g. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan KUHAP;
h. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1999 Tentang Syarat
dan Pelaksanaan Hak Wargabinaan Pemasyarakatan;
i. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 1999 tentang Syarat-Syarat dan Tata
Cara Pelaksanaan Wewenang dan Tanggung Jawab Perawatan Tahanan;
 j. Peraturan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manunsia Republik Indonesia Nomor
M.HH-02.UM.06.04 Tahun 2011 Tentang Pedoman Pelayanan Kesehatan di
Lingkungan Kementerian Hukum dan HAM Republik Indonesia.

Untuk melakukan hal-hal sebagai berikut :

a. Dalam pelaksanaan rujukan Tahanan/Anak sakit ke luar LAPAS, RUTAN/Cabang
RUTAN dan LPAS/LPKA mengacu pasal 19 ayat (8) Peraturan Pemerintah Nomor
27 Tahun 1983 Tentang Pelaksanaan KUHAP yang berbunyi:
Dalam hal tertentu Tahanan dapat diberi izin meninggalkan RUTAN untuk
sementara dan untuk keperluan ini harus ada izin dari pejabat yang bertanggung
jawab secara yuridis atas Tahanan itu.
dalam penjelasan, yang dimaksud dengan hal-hal tertentu dalam ayat(8) adalah:
- Apabila Tahanan menderita sakit yang memerlukan perawatan dan/ atau
pemeriksaan dokter di luar RUTAN, maka selain harus memenuhi ayat ini harus
pula disertai keterangan dokter RUTAN yang ditunjuk oleh Menteri.

Selanjutnya juga mengacu pada Pasal 24 ayat (1) sampai dengan ayat (5) Peraturan
Pemerintah Nomor 58 Tahun 1999 Tentang Syarat-syarat dan Tata Cara
Pelaksanaan Wewenang dan Tanggung Jawab Perawatan Tahanan yang berbunyi:
1. Dalam hal Tahanan yang sakit memerlukan perawatan lebih lanjut, maka dokter
atau tenaga kesehatan RUTAN/Cabang RUTAN atau LAPAS/Cabang LAPAS
memberikan rekomendasi kepada Kepala RUTAN/Cabang RUTAN atau
LAPAS/Cabang Lapas agar pelayanan kesehatan dilakukan di rumah sakit di luar
RUTAN/Cabang RUTAN atau LAPAS/Cabang LAPAS.
2. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai mana dimaksud dalam ayat (1)
harus mendapat ijin dari Instansi yang menahan dan Kepala RUTAN/Cabang
RUTAN atau LAPAS/Cabang LAPAS.
3. Dalam hal keadaan darurat Kepala RUTAN/Cabang RUTAN atau LAPAS/Cabang
LAPAS dapat mengirim Tahanan yang sakit ke Rumah Sakit tanpa izin Instansi
yang menahan terlebih dahulu
4. Dalam jangka waktu 1x24 jam petugas pemasyarakatan memberitahukan
pengiriman Tahanan sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (3) kepada
Instansi yang menahan.
5. Tahanan yang sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) yang dibawa dan dirawat
di Rumah Sakit harus dikawal Petugas Kepolisian.

b. Dalam pelaksanaan rujukan Narapidana/Anak sakit ke luar LAPAS,

RUTAN/Cabang RUTAN dan LPAS/LPKA mengacu pada Pasal 17 ayat (1) sampai
dengan ayat (5) Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1999 Tentang Syarat-
syarat dan Tata Cara Pelaksanaan Hak Wargabinaan Pemasyarakatan yang
berbunyi:
1. Dalam hal penderita sebagaimana dimaksud dalam pasal 16 ayat (3)
memerlukan perawatan lebih lanjut, maka dokter LAPAS memberikan
rekomendasi kepada Kepala LAPAS agar pelayanan kesehatan dilakukan di
Rumah Sakit Umum Pemerintah di luar LAPAS.
2. Pelayanan kesehatan bagi penderita di Rumah Sakit sebagaimana dimaksud
dalam ayat (1) harus mendapatkan izin tertulis dari Kepala LAPAS.
3. Penderita sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (2) yang dibawa dan
dirawat di Rumah Sakit wajib dikawal oleh Petugas Lapas dan bila diperlukan
dapat meminta bantuan dari petugas kepolisian.
4. Dalam hal ada Narapidana atau Anak Didik Pemasyarakatan yang sakit maka
Kepala Lapas harus memberitahukan kepada keluarganya.
 c. Kepala LAPAS, RUTAN/Cabang RUTAN dan LPAS/LPKA wajib melaporkan
pelaksanaan rujukan Narapidana/Tahanan dan Anak ke luar LAPAS,
RUTAN/Cabang RUTAN dan LPAS/LPKA, kepada Kepala Kantor Wilayah
Kementerian Hukum dan HAM dan Direktur Jenderal Pemasyarakatan cq.
Direktur Perawatan Kesehatan dan Rehabilitasi setiap bulannya dengan format
laporan yang telah ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 21 November 2016
P Ta
ar ng Direktur Jenderal Pemasyarakatan,
af gal
Kasi
Pera
wat
an
Ruju
kan I Wayan K. Dusak
Kasi
Wat NIP. 19570727 198303 1 001
men
pal
Dir
Wat
kesh
ab

Tembusan:
1. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia R.I.;
2. Sekretaris Jenderal Pemasyarakatan Hukum dan Hak Asasi Manusia R.I.;
3. Inspektur Jenderal Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia R.I.
 Lampiran I
Surat Edaran Direktur Jenderal Pemasyarakatan
Nomor PAS-335.PK.01.07.01 Tahun 2016
Tanggal 21 November 2016

RUJUKAN
PASIEN GAWAT DARURAT
NARAPIDANA, TAHANAN DAN ANAK DI LAPAS, RUTAN/CABANG
RUTAN DAN LPAS /LPKA

DEFINISI RUJUKAN GAWAT DARURAT:

Apabila tidak dilakukan akan menyebabkan pasien tidak tertangani yang dapat
berakibat pada kematian atau kecacatan.

KRITERIA RUJUKAN GAWAT DARURAT:

1. Kepala : Trauma Sedang dan Berat dengan atau tanpa perdarahan,
stroke, Fraktur Rahang, Dislokasi Mandibula, Flegmon dll.
2. THT : Perdarahan berat, Obstruksi Laring dll.
3. Leher : Fraktur, Trauma, Perdarahan dll.
4. Thorax/Dada : Trauma Tajam/Tumpul, Perdarahan dll.
5. Paru : Asthma Berat, Perdarahan, Sumbatan Jalan Nafas dll.
6. Jantung : Serangan Jantung, Perdarahan Angina Pektoris (Nyeri Dada),
Takikardia dll.
7. Abdomen/Perut : Kolik (Nyeri) Berat, Diare dengan Dehidrasi Berat, Trauma
Tajam/Tumpul, Perforasi Usus dll.
8. Hati : Ascites, Perdarahan, Kolik Empedu dll.
9. Ginjal : Kolik, Perdarahan, Anuria dll.
10. Genital : Hernia Scrotalis/Inguinalis/Femoralis Incarserata, Luka
Terbuka, Ruptur Uretra, Torsio Testis, Inpartu, Abortus dll.
11. Ekstremitas : Fraktur Terbuka/Tertutup, Perdarahan, Dislokasi Sendi
dll.
12. Gangguan Jiwa : Gaduh Gelisah, Percobaan Bunuh Diri (Gantung diri, Sayatan
pada Pergelangan Tangan, Minum Racun, Overdosis Obat) dll.
13. Keadaan Shock : Anafilaktik, Hypovolemik, Septik, Neurogenik, Kardiogenik dll.
14. Penurunan : Koma, PreKoma, Status Epileptikus, Pre Eklampsia, Kesadaran
Eklampsia dll.
15. Kulit : Luka Bakar Sedang dan Berat, Alergi Berat, Steven Johnson
Syndrom dll.
16. Pembuluh : Hipertensi Emergensi dan Urgensi, Hematemesis, Melena dll.

ALUR RUJUKAN
PASIEN GAWAT DARURAT
 TAHANAN DAN ANAK DI LAPAS, RUTAN/CABANG RUTAN DAN LPAS/LPKA

Pasien Gawat Darurat

di LAPAS, RUTAN/CABANG RUTAN dan LPAS/LPKA

Pertolongan Pertama pada Kondisi Gawat Darurat di layanan kesehatan

LAPAS, RUTAN/CABANG RUTAN dan LPAS/LPKA

Diagnosis dan rekomendasi rujukan dokter/tenaga kesehatan

Kepala LAPAS, RUTAN/CABANG RUTAN, LPAS/LPKA Instansi Penahan

membuat ijin tertulis pengeluaran Tahanan/Anak - Informasi
atas dasar rekomendasi rujukan dokter/tenaga - Permintaan Pengawalan
kesehatan

Pendamping dari dokter/tenaga kesehatan Pengawalan *)

- Petugas Keamanan LAPAS, RUTAN/CABANG
RUTAN dan LPAS/LPKA
- Polisi (Bila diperlukan)

Unit Gawat Darurat (UGD)

Rumah Sakit Umum Pemerintah

Rawat Inap Tidak Rawat Inap

Pengawalan**)
- Petugas Instansi penahan
- Polisi atas permintaan Instansi penahan

Kembali ke LAPAS,
RUTAN/CABANG RUTAN dan
LPAS/LPKA

Catatan :
*) Pengawalan awal oleh Petugas LAPAS, RUTAN/CABANG RUTAN, LPAS/LPKA dan
Kepolisian
**) Bila dilakukan Rawat Inap di luar LAPAS, RUTAN/CABANG RUTAN, dan LPAS/LPKA,
tanggung jawab selanjutnya diserahkan kepada Instansi Penahan dengan berita
acara serah terima pengawalan.

ALUR RUJUKAN PASIEN GAWAT DARURAT

NARAPIDANA DAN ANAK
 DI LAPAS, RUTAN/CABANG RUTAN DAN LPAS/LPKA

Pasien Gawat Darurat

di LAPAS, RUTAN/CABANG RUTAN, LPAS/LPKA

Pertolongan Pertama pada Kondisi Gawat Darurat di Layanan

Kesehatan LAPAS, RUTAN/CABANG RUTAN, LPAS/LPKA

Diagnosis dan Rekomendasi rujukan dokter/ tenaga medis

Kepala LAPAS, RUTAN, CABANG RUTAN dan LPAS/LPKA

- Informasi Pihak keluarga
membuat ijin tertulis pengeluaran Narapidana/Anak atas
dasar rekomendasi rujukan dokter/tenaga medis

Pendamping dari *) Pengawalan

dokter/tenaga kesehatan - Petugas Keamanan LAPAS, RUTAN/CABANG
RUTAN, LPAS/LPKA
- Polisi (Bila diperlukan)

Unit Gawat Darurat (UGD)

Rumah Sakit Umum Pemerintah

**) Pengawalan
Rawat Inap - Petugas Keamanan LAPAS,
RUTAN/CABANG RUTAN dan
LPAS/LPKA Tidak Rawat Inap
- Pihak Polisi (Bila diperlukan)

Kembali ke LAPAS/RUTAN/ CABANG

RUTAN dan LPAS/LPKA

***) Rujuk ke RSUP Luar Kepala LAPAS, RUTAN, CABANG RUTAN,

Kota/Kabupaten/Provinsi LPAS/LPKA membuat ijin tertulis
- Informasi
(dengan rekomendasi dokter pengeluaran Narapidana/Anak atas dasar
Pihak
ahli/dokter spesialis) rekomendasi rujukan dokter ahli/dokter
keluarga
spesialis

Pendamping dari **) Pengawalan - Surat Pemindahan/Penitipan

dokter/tenaga - Petugas Keamanan Narapidana/Anak di LAPAS,
LAPAS, RUTAN/CABANG RUTAN/CABANG RUTAN dan
kesehatan LPAS/LPKA terdekat dengan
RUTAN dan LPAS/LPKA
RSUP Rujukan
terdekat RSUP Rujukan
- Laporan Kepala Kantor
- Pihak Polisi (Bila
Wilayah tembusan Direktur
diperlukan)
Jenderal Pemasyarakatan

Catatan :
*) Pengawalan oleh Petugas LAPAS, RUTAN/CABANG RUTAN, LPKA/LPAS dan
Kepolisian (bila diperlukan)
**) Bila dilakukan rawat inap di luar LAPAS, RUTAN/CABANG RUTAN, dan LPKA/LPAS,
maka wajib dikawal (dijaga) oleh Petugas LAPAS, RUTAN/CABANG RUTAN, LPAS/
LPKA dan jika diperlukan dapat meminta bantuan Petugas Kepolisian.
***)Apabila di RSU Pemerintah terdekat tidak memiliki fasilitas penunjang yang
dibutuhkan oleh Narapidana/Anak yang sakit, maka dapat dirujuk ke Rumah Sakit
Umum Pemerintah luar Wilayah (Kota/Kabupaten/Provinsi) yang memiliki fasilitasi
lengkap berdasarkan rekomendasi Dokter Ahli/Spesialis di Rumah Sakit Umum
Pemerintah tersebut dengan status Narapidana/Anak dipindahkan sementara
(dititipkan) di LAPAS, RUTAN/CABANG RUTAN dan LPKA/LPAS terdekat dengan
Rumah Sakit Umum Pemerintah yang dituju dengan berita acara serah terima dari
Petugas UPT asal kepada Petugas UPT yang dituju.

Lampiran II
 Surat Edaran Direktur Jenderal Pemasyarakatan
Nomor PAS-335.PK.01.07.01 Tahun 2016
Tanggal 21 November 2016

RUJUKAN
PASIEN TERENCANA
TAHANAN, DAN ANAK DI LAPAS, RUTAN/CABANG RUTAN
DAN LPAS /LPKA

DEFINISI RUJUKAN TERENCANA:

Apabila tidak dilakukan akan menyebabkan pasien tidak tertangani dengan baik dan
dapat berakibat pada terjadinya komplikasi sesuai dengan derajat berat ringannya
penyakit yang diderita sehingga dapat berujung pada kecacatan/kematian.

KRITERIA RUJUKAN TERENCANA:

1. Membutuhkan Pemeriksaan Penunjang seperti Foto Rontgen, USG, EKG, Echo,
Endoskopi, CT Scan, Colonoscopy, dll.
2. Membutuhkan penanganan lebih lanjut yang bersifat spesialistik.
3. Membutuhkan pemeriksaan rutin atas dasar Medical Record sebelumnya.
4. Membutuhkan penanganan lanjutan karena keterbatasan sarana dan prasarana.

ALUR RUJUKAN
 PASIEN TERENCANA
TAHANAN DAN ANAK DI LAPAS, RUTAN/CABANG RUTAN
DAN LPKA/LPAS

Tahanan/Anak Mengajukan Permohonan

kepada Kepala LAPAS, RUTAN/CABANG RUTAN
Pasien Berobat Jalan di Poliklinik LAPAS, dan LPKA/LPAS
RUTAN/CABANG RUTAN dan LPKA/LPAS

Disposisi Kepala LAPAS, RUTAN/CABANG RUTAN

dan LPAS /LPKA

Pemeriksaan dan Terapi Sementara oleh Dokter LAPAS, RUTAN/CABANG RUTAN

dan LPKA/LPAS

Rekomendasi Rujukan Dokter LAPAS/RUTAN/CABANG RUTAN dan LPAS/LPKA

Kepala UPT membuat izin tertulis - Menginformasikan kepada

pengeluaran Tahanan/Anak atas dasar Pihak Penahan
rekomendasi rujukan dokter dan izin - Menginformasikan kepada
pihak keluarga
tertulis pihak penahan

Pihak Penahan yang Pengawalan

- Pihak Penahan
Melaksanakan Rujukan
- Polisi

Layanan Kesehatan di RS Umum Pemerintah sesuai

dengan rekomendasi dokter LAPAS,
RUTAN/CABANG RUTAN dan LPKA/LPAS *

Rawat Inap Tidak Rawat Inap

Rawat Inap
Rawat Jalan
Kembali ke LAPAS, RUTAN/CABANG
RUTAN dan LPKA/LPAS
Kembali ke Lapas/Rutan

Catatan:
Pengawalan oleh petugas penahan dan kepolisian atas permintaan pihak penahan

ALUR RUJUKAN PASIEN TERENCANA

 NARAPIDANA DAN ANAK DI LAPAS, RUTAN/CABANG RUTAN DAN LPAS /LPKA

Narapidana/Anak Mengajukan Permohonan

kepada Kepala LAPAS, RUTAN/CABANG RUTAN
Pasien Berobat Jalan di Poliklinik LAPAS, dan LPAS/LPKA
RUTAN/CABANG RUTAN dan LPAS/LPKA

Disposisi Kepala LAPAS, RUTAN/CABANG

RUTAN dan LPAS/LPKA

Pemeriksaan dan Terapi Sementara oleh Dokter/Tenaga Kesehatan LAPAS,

RUTAN/CABANG RUTAN dan LPKA/LPAS

Rekomendasi Rujukan Dokter LAPAS/RUTAN/CABANG RUTAN dan LPKA/LPAS

Kepala LAPAS/RUTAN/CABANG RUTAN dan

Menginformasikan
LPAS/LPKA membuat ijin tertulis pengeluaran
kepada pihak
Narapida/Anak atas dasar rekomendasi keluarga
rujukan dokter/tenaga kesehatan

Pendamping dari *) Pengawalan

dokter/tenaga - Petugas Keamanan LAPAS, RUTAN/CABANG
kesehatan RUTAN dan LPAS/LPKA
- Pihak Kepolisian (jika diperlukan)

Layanan Kesehatan di RS Umum Pemerintah sesuai dengan rekomendasi

dokter LAPAS, RUTAN/CABANG RUTAN dan LPAS /LPKA

**) Pengawalan
- Petugas Keamanan LAPAS,
RUTAN/CABANG RUTAN dan
LPAS/LPKA
Rawat Inap - Pihak Kepolisian (jika Tidak Rawat Inap
diperlukan)

***) Rujuk ke RSUP Luar
Kota/Kabupaten/Provinsi
(dengan rekomendasi
dokter ahli/dokter
spesialis)
Kembali ke LAPAS/RUTAN/
CABANG RUTAN dan LPAS/LPKA
- Kepala LAPAS, RUTAN, CABANG
RUTAN, LPAS/LPKA membuat ijin Menginformasikan
tertulis pengeluaran kepada pihak
Narapidana/Anak atas dasar keluarga
rekomendasi rujukan dokter
ahli/dokter spesialis

***) Pengawalan - Surat Pemindahan/Penitipan

Pendamping dari Narapidana/Anak di LAPAS,
- Petugas Keamanan LAPAS,
dokter/tenaga RUTAN/CABANG RUTAN dan RUTAN/CABANG RUTAN dan
kesehatan LPAS/LPKA terdekat RSUP rujukan
LPAS/LPKA terdekat dengan RSUP
Rujukan
- Pihak Polisi (Bila diperlukan)
- Laporan Kepala Kantor Wilayah
tembusan Direktur Jenderal
Pemasyarakatan
Catatan:
*) Pengawalan oleh Petugas LAPAS, RUTAN/CABANG RUTAN, LPAS/LPKA dan
Kepolisian (bila memungkinkan)
**) Bila dilakukan Rawat Inap di luar LAPAS, RUTAN/CABANG RUTAN, dan LPAS/LPKA,
maka wajib dikawal (dijaga) oleh Petugas LAPAS, RUTAN/CABANG RUTAN, dan
LPAS/LPKA dan jika diperlukan dapat meminta bantuan Petugas Kepolisian.
***) Apabila di RSU Pemerintah terdekat tidak memiliki fasilitas penunjang yang
dibutuhkan oleh Narapidana/Anak yang sakit, maka dapat dirujuk ke Rumah Sakit
Umum Pemerintah luar Wilayah (Kota/Kabupaten/Provinsi) yang memiliki
fasilitasi lengkap berdasarkan rekomendasi Dokter Ahli/Spesialis di Rumah Sakit
Umum Pemerintah tersebut dengan status Narapidana/Anak dipindahkan
sementara (dititipkan) di LAPAS, RUTAN/CABANG RUTAN dan LPKA/LPAS terdekat
dengan Rumah Sakit Umum Pemerintah yang dituju dengan berita acara serah
terima dari Petugas asal kepada Petugas UPT yang dituju
 Lampiran II
Surat Edaran Direktur Jenderal Pemasyarakatan
Nomor PAS-335.PK.01.07.01 Tahun 2016
Tanggal 21 November 2016

KOP
LAPORAN PELAKSANAAN RUJUKAN NARAPIDANA/TAHANAN/ANAK
LAPAS, RUTAN/CABANG RUTAN DAN LPAS/LPKA
BULAN ………………………
Nama Diagnosis Rujukan Periode Rujukan
Dokter yang RS
No. Narapidana/Tahanan/ Status Perkara Expirasi Awal Akhir Tgl. Tgl
merujuk Rujukan
Anak (Dokter UPT) (Dokter RS) Rujuk Kembali

......…………, ……………………………. 20…..

K e p a l a,

______________________________
NIP. …………………………………