No. Doc.

:
No. Rev. :
LAPORAN INTERNAL KECELAKAAN KERJA Tgl Rilis : 06 Juli 2022
Kadaluarsa :
Hal. :1
A. Insiden
Tanggal : 30 Juni 2022 Kronologi
Waktu : 09.00 WIB
Pekerjaan: Teknisi (IPSRS)
Lokasi : Area belakang genset Proses pembuatan ring basket / meluruskan besi yang bengkok menggunakan palu besar. Lalu besi
Peralatan tersebut terpeleset/ jatuh kearah tangan kiri jari (jari manis), jari manis mengalami robek dan
Palu langsung meminta perawatan luka ke IGD, di IGD di berikan pelayanan perawatan luka dan
mendapatkan 3 jahitan pada jari manis tangan kanan. Serta diberikan obat (+- 3 hari) lalu kembali
Bahan lagi untuk kontrol perawatan luka/ mengganti perban 3 hari (hari minggu).
Besi

B. Korban
No. Nama L/P Usia NIP Jabatan Bagian Cidera Penanganan Biaya LT Kategori
Luka robek Jahit luka, Kejadian tidak
1 Encep Sodik L 49 Th 31750312087300 PPNPN Teknisi (IPSRS) pada jari perawatan luka, RS Sedang diharapkan
2 manis tangan obat-obatan dan
kiri istirahat (KTD)

*LT : Jumlah Hari Hilang (Lebih dari 2 X 24 Jam) / Kategori : Ringan (Cedera ringan, Tidak ada LT, dapat Segera Bekerja Kembali); Sedang (Memerlukan Pertolongan Medis/
P3K, tidak ada LT); Berat (Memerlukan Rujukan Medis, Cacat sementara, terdapat LT); Fatal (Cacat sementara, Kematian).
C. Investigasi Kecelakaan
Penyebab tidak langsung
Penyebab langsung (Tindakan
Penyebab tidak langsung (Pribadi) (Prekerjaan) Penyebab dasar (Kurang prosedur)
bahaya)
SOP Kerja tidak berkoordinasi
dengan TIM K3RS terkait posisi APD tidak tersedia (sarung tangan safety
Tidak menggunakan APD. Posisi kerja tidak aman. kerja dan cara kerja yang aman khusus).
serta penggunaan APD.

D. Perbaikan & Pencegahan

No Jenis Tindakan Rencana Tindakan Target Wewenang

Tim K3RS meminta pelaporan setiap dilakukannya

pekerjaan/ konstruksi berupa jenis - jenis pekerjaan
Tindakan pencegahan yang dilakukan teknisi sehingga dapat memberikan Teknisi (IPSRS), PPI, K3RS,
1 1-Jul-22 Managemen
rekomendasi cara kerja yang aman, serta edukasi
penggunaan APD.

Tindakan pencegahan Merekomendasikan untuk pengadaan APD bagi PPI, K3RS, Managemen
2 teknisi. 1-Jul-22

*Isi Jenis tindakan dengan (Tindakan Perbaikan/ Tindakan Pencegahan); Isi Target dengan (Tanggal) Pemenuhan; Isi Wewenang dengan (Bagian / Petugas
yang Berwenang
untuk melaksanakan rencana tindakan)
Dilaporkan Oleh Mengetahui Mengetahui Mengetahui
Saksi Kasubag Umum Kepegawaian dan Kasubbag Keuangan dan
Koordinator Tim K3RS Kepala Rumah Sakit
Humas Perlengkapan

Yuliawan Dwi Nugroho, Amd.IP,

Grosa Gautama dr. Agustiany Sp.OK Ron Henry Anthony, SH. Dr. Ummu Salamah
S,Sos., M.Si

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

*Dokumentasi dan Catatan

*Detail laporan dilampirkan

* Semua Rencana Tindakan Perbaikan & Pencegahan dilaporkan dan dipantau dalam Tindakan Perbaikan & Pencegahan K3.