INVESTIGATION REPORT

A. INSIDEN

Tanggal : 21/08 Kronologi

Waktu : dijelaskan kronologi/kejadiaanya

Pekerjaan : pemotongan besi

Lokasi : Dept.produksi

Area : workshop

Plant :A

Peralatan Kerja Mesin

pemotong besi gerinda

besi

Material Alat Berat Kerugian Aset/Material Kerugian Lingkungan

besi tangan luka

B. KORBAN

No. Nama L/P Usia Jabatan Bagian Cedera Penanganan LT Kategori

*LT (Lost Time) : Jumlah hari hilang (lebih dari 1 × 24 jam).

*Kategori : Ringan (cedera ringan, tidak ada LT, dapat segera bekerja kembali); Sedang (memerlukan pertolongan medis/P3K,
tidak ada LT); Berat (memerlukan rujukan medis, cacat sementara, terdapat LT); Fatal (cacat permanen, kematian).

C. INVESTIGASI KECELAKAAN

Penyebab Langsung Penyebab Tidak Langsung

Kondisi Bahaya Tindakan Bahaya Pribadi Pekerjaan

tidakk pa memakai sarung tidak konsentrasi saat

tangan kulit bekerja

Penyebab Dasar
 INVESTIGATION REPORT

Kurang Prosedur Kurang Sarana Kurang Taat

tidak ada sop pmotongan besi - tidak ada sarung tangan kurang waspada
kulit

D. PERBAIKAN & PENCEGAHAN

No. Jenis Tindakan Rencana Tindakan Target Wewenang

mempersiapkan apd membagikan apd sarung tangan kulit ke

pekerja

sosialisasi
penggunaan apd mengkomunikasikakn pentingnya apd pada
saat safety talk

*Isi Jenis Tindakan dengan (Tindakan Perbaikan/Tindakan Pencegahan), isi Target dengan (Tanggal) pemenuhan, isi
Wewenang dengan (Bagian/Petugas yang berwenang untuk melaksanakan rencana tindakan).

Disusun, Diperiksa, Mengetahui,

Saksi Petugas/ Ketua/Kepala Manajer/Kepala Ditinjau

Pengawas K3 Bagian K3 Area

Nama : Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

 INVESTIGATION REPORT
*Dokumentasi & Catatan :

*Detail laporan dilampirkan.

*Semua Rencana Tindakan Perbaikan & Pencegahan dilaporkan dan dipantau dalam laporan Tindakan Perbaikan &
Pencegahan K3.