{/,

WASKITA
Nomor : lllg/wlqD.[/2017 lakarta, 30 November 2017

Kepada Yth.
Kepala Proyek Divisi II
PT. Waskib Karya (Persero) Tbk
Di -
Tempat

Perihal : Pelaksanaan Tool Box Meetino

Dengan hormat,
2017 perihal Penerdpan
Menindakfanjuti sK Direktur ubma No. 3LlSKlwKtlolT, bnggal 8 November
PT waskib Karya
Keselamatan, Kesehatan x"Ou, r-ingk ngu;t, uut' O"n Pengamanan di
Lingkungtsn
persyarabn mutu yang ditebpkan serta
tfirdt Tbi., agar produk ying Otfiasittian irroye* memenuhi
sesuai Kebijakan fSLNp pro'eil ;ao aipurbns
pe'u sehtum pelaksanaan pekerjaan dimulai'
["rA* #f"ti"un berisko tinggi terlebih dahulu melaksanakanTool gox Meeting'
Persiapan yang harus dilakukail *U"f p"ftt*naan Tml Box Meeting (Form PDCA Tool Box
Meetng) sebagai berikut :
"'"
1'Detai|metodekerja(sudahmemasukkanunsurK3dan|ingkungan)disiapkano|ehTeknik,
i. Sn"e Ott*"S yang sldan Oisetujui Owner di$apkan oleh
proyek-(-#rOasar
Teknik'
kerja) disiaokan oleh Teknilr
3. Instruksi Keria khusus debil m€tode
-
4. HrMDC (Hazard rdenuficad;fi;"ft;;nlaJoeteiniining bnrol Form
PW-K3LM-01-01)

disiaokan oleh Pelaksana K3LP,

*nri"it
HaFhal yang pedu diperhaukan sebagai berikut:
proyek, workshop,
a) Aktifitas ruun metiputi , i-ou.au*rkan debil metode kerja, kantor
kerja;
Heng/barak pekerJa, stock yard, akses pekerla dari barak ke lokasi
darurat'
ul *tit'tu'J* .i.rtin ttieiipuii t pemetitranan/peoaikan alat' tanggap
s. iln.su kerja/materia[peralatan yang dipedukan'. disiapkan oleh
- Tenaga kerja : Jumlarr-H;fi;t"t;menerima tsertifikat keahlian) terpenuhi' pemeriksaan awal
sut"ty inOuOon dan
Kalap/Pelaksana serta dipastiiGn sudah
ksenatan olen Pebksana K3LP; . .-,,--,{..r.\ .rici.rrt an nleh Lmlat'
material/oroduk), disiapkan oleh Loglat'
_Material : sesuai spesinkasiir"[n. keberterimaan memastikan BAsrA (sro'
_peraratan : rumrah o* ii,lil'ilLii?i"iriii-J"x""l*;6t;'6
SILO), dan BAASO, telah disiaDkan oleh LogEt'
pilt"i'i,"tirin.n
Su'UrtonlSuptie'lmandor disiapkan
eJ'Gii"s
*lllt"'istni Rencana Pelaksanaan Bulanan
clibuat_setiilp minggu-
Rencana pelaksanaan Toot p"r"ksanutlt
oleh
(PRoD-11)' disiapkan
(PROD-og), disiapkan r"it''Vn"'"canu -F;;;"
"r"n
kabp/Pelaksana berdasarlon *iJ'i" n"rurt'n3"1-v?ry
jiof,iio,iri'[u :Y!ui
di uDdate'
Gnp/pbaris"* r"tru" p"r"r.*naan
pekerjaan dimulai'
poin 1 s.d 4 dipastikan *u"
pekerjaan vane tidak
r"ff;'rffiLtffi-fl9,gH*it-- ytyln y.'ii?,.91*n'Kapro' untuk
;#iffi;Ati*t eox meetiis waiib dihadiri Kalap/Pelaksana'
jawab dan atas perhatiannya
dengan penuh tarEgung
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan
diucapkan terima kasih'

Ir. Itl. Indravana, l'lEmsc' {

Lampiran

T.t*,?"FJo"**i.en Keahthn reknls dan Muhr

@ PT. wAsKlTA KARYA (Persero) rbk
KA}ITOR PUSAT
mlsoA INDUSTRI XONSTRUKSI
T.,p. ao2li850s51o 85085m'Faks (021)850s5O6'wasr a@wsskila co d $'lnw wastite co d
Gqfu|rl Wltltl. Jl M.T Haryooo Kav No l0 QaJvaog'Jatane 13340
' '

IEPUITTSAI| DIREKSI PT. WASKITA |(ARYA (Pertso) TBX

tlOl.lOR : 3rl$VWl(/2O17

PEilERAPAII l(EsGl,,,AllATAll' KesEHATAt{ lGRtA, LII{GI(UNGAN'

t{wu & PENGAIIAI{AI| (lctt"l.lP)
DI LIt{GlruilGAt{ PTWA$(rTA I(ARYA (Per*rc)Ibk
DTREK!i! PTWA$CT KARYA (Ferserc)ftk

U3[iEbls:
l. Bahwa, telah ditetapkan Keputusan Dreksi PT Waskita Kan/a (lerstP) Tbk',Nornor:
glrat
43.1/WwIVPEN/zoro t ngsiiitiurizoro, tentans Penetapan Paqggiqliry.Keselamatan
PT waskita Karya
dan Kesehatan Xeria, rlidfurgan, m.f*'& Pengamanan (P2K3u'tP)
(Persero) Tttk;
2.Bahwa,te|ahditetapkanSuratKeputusanDireksirrWask|taKarya(PeFgro)-Tbk'.Nomor:
- 1;.iid(l^/VZ0rC dnggtE-lLvemfir ZOrO, rentang Prosdur Waskita
Udang Keselamabn'
xo"i.t"n (e6, ungiungn, Mutu & Pengamanan (K3u''lP);
3.Bahwa,telahditeapkansuratKeputusanDireksi^Fr.waskitaKarya(Persero)Tbk.Nomor:
pemb€ntukan unit Jaminan l4tgd (@altty
07/sfqwv2015 t ngg.r ii'irni-ioro t"nt ng (Persero) Tbk;
perusahaa-n PT Waskita Karya
Astnne)aanm strunui6;;;G
4. Bahwa, telah ditetaplcn Surit reputusan ol*9 T Waskita Karya (Persero) Tbk' Nomor:
0s/WwV2017 tar'!99a1 2iJ"A;i)6ii, G"uts fuubahan struktur organisasi Perusahaan PT
Waskita Karya (Persero) Tbk;
'aJ"-[o"ftit""
5.Bahwa,dalamrangkameningkatkankesadaranakanpentingnytryllryn-S't"m
dengan meriera6<an sanksi tegas sehingga
Kerja
Manajemen Kesetamatan,
dapat meningkatkan kesaia;; U"*riJan niemUenfan efek jera bagi yang melanggar'
6.Bahwa,sehubungandengtsnbuurls'd5diatas'makadipandangperluuntukmenetapkan
KerJa''ungkungan' Mutu & Pengamanan
oedoman oatam peneraf i<ttttttn'-res"habn
Tbk'
ircLrqpl PT waskita Karya (Persem)

uslgl]gll: tentang Badan Usaha Milik Negara;

1. Undang-undang Nomor 19 tahun 2003
Perseroan Terbatas;
i. una"ni-unaang Nomor ulO tahun 2007 tentang
3,Undang-undangNomor13tahun2003tentangK&nagakerFan;
4. Undani'undang r'lo.t 2 tahun 2017 tentarg Jasa Konsbruksi;Kerja;
lGselamabn
5. Undani-undang Nomor 01 tahun 1970 tentang
6.PeraturanPemerintah*l*o'*'50Tahun2012tentarEPenerapanSistemManajemenK3; Tahun 1980
Tenag;'i"'it-*" frarqniS.Ssi-rlomor PER'0UMEN/1980
7. Perauran
" ;;;'i.*d;unMenteri
'ut'*
oariieser6tan KerF pada Konsruksi Bansunan;
Pedoman gstem
rererfri Nomor--0.5/PRT/M/2014 tentang )
8, Peraturdn Menteri
i"ria tsr.lral ronsrursi Elidang Pekerjaan
umum;
Manajemen *o",urutai=ffi'jd;i;;.
80 tanggal 15 Maret 1973 dlbuat
oleh
9. AlGa Pendirian m. waskita Xarya (frseo) tAT Akta
besett" segala ;;;fr;nnva' dqeal
perubahan
Notaris Kartini nuriaoi, Sirli iaitatta Satria, s'H', M'Kn" di
terakhir Nomor rzu o"g'iiiffiit"t
itiiz wng?ibriioi"h'j-os"'oitu Helmi;
lakarta dan *
*o'noi'ii L*n.Dilgr&irs 2017 vanq dibuat oleh Fathiah
put"g""g safral r1!u.n1'm w"tmt Karya (Persero) Tbk
sesual
10. KePutrsan Rapat umu;
akta notaris lose i'ui", in'im'i"' eo' 56 tanggl 17 i4art2017 '
ut.
 wdkfta lGrya (Persero) Tbk
Keputusan Direksi PT
Nomor : 3llS|//]'{KlzOLT
Tanggal : 08 Not/embet 2017

l&nddlu:
1. Surat Kementerian BUMN *o. 5-443/MBul8l20L7 bnggal 11 Agustus 2017 tentang
Pelaksanaan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerjit (SMK3) oleh Badan usaha
Milik Negan;
2, Surat Denvan Komisaris PT Waskita Karya (Persero) Tbk No. 96AIVVDV2017 tanggal
7 November 2017 tentang Pelaksanaan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

tsE[llllllif,ax:
lrlsnetapkan I PE}IEMPAN XESEL IIAT N, XESEHATAN KERTA' LIXGKUl{Giil, }IUTU &
PEIIGATIIAilAi (rcU{P) DI LIilGTUilGAN PT WASXTA IARYA
(Percerc)TBK

hlr
KEIENTUAil UilUl'l

terhadap
(1) Menetapkan Departemen Keahlian Teknis dan Mutu untuk bertanggung Jawab
produk
seluruh gstem o.n p"n.rapi" K3LMP vang bertujuan agar .v119.9fttilk"n
perusahaan memenuhi #"VJ,.t n rrt"
ying-dltet pliun serta menyusun kebiJakan K3WP
yang ditetapkan'
Perusahaan yung ."nptin pulaksanaanyi seuai ketrijakan
(2) Penerapan Keselamatan, Kesehatan Kerja, Lingkungan, Mr4l
& Pen9arn3lal-($U'lP)
iawab'semria igawai disetiap dngkat op€rasional
merupakan tugas Oan''tanggung "a"it -terlampir
perusahaan (fusat, unlt-Biiii, pr"v.t1, yang dalam uraian tugas dan
we$renang seuap Jabatan dalam PVV Organisasi'

Pa.al 2
PETIERAPAT{ K3T"ilP DI ruSAT

Uraian urgas, wervenang oan tanggung

jawab.bagian
.M!3'
o"p"**en Keahlian T-eknis & Mutu
Mutu dan Pengamanan (K3u''lP)
dalam penerapan fer"f.rut"n dt-n"i.itiratan Kerja, Ungkungan,
di PT Waskita Karya (Persero) Tbk adalah sebagai berikut:- di
uar,wa pr;eo? K3LMP dibuat, dltetapkan dan diterapkan
ir[]lit" uii-s
a. Menjamin
(pu-sat' unit tJisnis dan Proyek)'
seluruh tingl<at op"otio"ii pett"ttttn
kepada Dreksi'.seiubungan
b. Memasdkan u.n*. iirri?r.Uiliri-p"i*Gtn dilaporkan perusar'aan (Pusat, unit Bisnis dan
dengan kinerja xlrJil'ais"rr|1lr, tingrat operasioJ
t#fi*o. diseluruh perusahaan pada
.. undakan perbaikan d1n. pel:-eq*an dilakukan
aktivitas yarE berkaitan dengan KegraGn y|j''t'
perbaikannya tefiadap P$/-K3LMP yang dis€suaikan
d. Melakukan 6/aluasi ;hu;;;'termaiur<
dengan regulasi yang bedaku dan terkini'
Mevrakili p"**na"ri Jirum memberikan
teguran dan sanksi sesuai kebijakan Perusahaan'
e. tingkat operasiona|
jika ditemukan p"r""ggi,i" L't'"d.p p"n"|.apun-r:u'rc d|se|uruh
perbaikan dan.rencana,ltd{lt-ll*
t. ff,fr*tl"Tl;bijakan dan program K3wP'.langkah perusanaan, kesehatan kerF' ergonoml
untuk meningkau"n-&iir?t n kerja, higierie.
yans dapat diterapkan diseluruh
dan sizi t"*g. r"rj;E;'ffiffi;;u,#lirsd.sil
Ungkat operasional perusahaan' 2 |
r
 lcputusan Dir€ksi PT \ivaskita Karya (Persero) Tbk
Nomor : 31/SXAvlV2017
TarEgEl : 08 t{,ot/ember 2017

g.
- Mengawasi pelaksanaan Pflrsedur Waskita dibidang Keselamatan' Kesehatan Kerja,
Ling[ungan, tqutu dan pengamanan (PW-K3LMP) ditngkat Pusat, Unit Erisnis dan proyek
seta mitaportcan kepada {epala Departemen Keahlian Teknis dan Mutu minimal 1 bulan
sekali dan keoada Direksi minimal 3 bulan sekali (sesuai sistem pelaporan
p€rusahaan)'

Ptnl3
PEilERAPAII T3L}IP DI U'{IT BISIIIS
dalam penerapan
uraian tugas, wewenang dan tanggung iawab bagian Jaminan Mufu unit Bisnis
Keselamatan dan Kesehatan rerjil Ungitungan, Mutu dan Pengamanan
(K3u"lP) di PT Waskita
Karya (Persero) Tbk adahh sebagal berlkut:
Mutu dan
i.'menyet6nggarakan admNlsuasi Keselamatan & Kesehatan KerJa, Ungkungan'
Pengamanan (K3WP) di tingkat Unit Bisnis.
Instruksi Kerja
-b. Membuat Insbuksi Ked; rclMC spesifik Unit tJisnis dan melakukan sraluasiTeknis dan Muhr
Keahlian
K3LMP spesmk poyek'serti |n"t.io*anny. kepada Departemen
PT Waskita Karya (Perserc) Tbk.
c. Menghimpun dan mengolah data tentang K3LMP' ditempat
;, M"rb.ni menJelaska-n kepada setiap tenaga kerJa tentang sumber.bahaya
cara melakukan peker1aan
kerJa, efisiensi, proOuniritui O"rakaian aht FetinOring diri dan
dengan benar.
e. Memeriksa kelengkapan peratatan K3WP'
f. f'lelakukan waluasi cara kerJa, prces dan lingkungan kerja'
g. Melakukan uuuruag di'i6.b'timU,rtnya kitiOalsesuaiin dan mencari solusi tindakan
perbalkan dan langkah pencegahanrrya'
h. Membantu pimpinan #;;-fril .'*yu*n kebijaksanaan manaiemen, pedoman keqia
dan tangkah perbaid-i;;n. unoai tanJut) untuk meningkatkan keselamatan kerF,
gizi tenaga kerja dan menyelamatlan
higiene perusahaan, k;s;hab; kerja, ergonomi dan
lingkungan' Ktr"
KeselaTai?l- 1=1*l
i. Mengawasi pelalcanaan Prosedur waskita dibidang
diu-nokat unit Bisnis dan proyek serta
ungkungn, Mutu o.ri'p.nglr.*r 'reatrtian
1tw-g1Mp) (s€suai
melaporkan t"p.o, rj"p.ifi"n Teknir dan tiutu setlap 1 bulan sekali
sistem Pelaporan Perusahaan)'

E[aI 4
PENERAPAN K:ILMP DI PROYEK
peneGpan keselamatan
(1) Uraian hJgEs, weu€nang dan tanggung jaryb fLIf Provek dalam
o"n Pengamanin (K3LMP) di PT waskita Karya
dan Kesehatan r".J.,'il'ii;'g"'nl"r'rittli
(Persero) Tbk adalah sebagai berikut: Mutu dan
Kesehatan Kerja, ungkungan,
a.
- Menyeleng9arur."n=li"'inii"J ieselamatan &
pendamanin (K3u'tP) di tingkat PtoY*:^.
melaporkannya kepada Kepala Bagian
b. Membuat Instrrksi"l;a'6WF iirom dan
Jaminan Mutu Unit Bisnis.
-t"i"nghitprn K3LMP'
dan mengolah data tentang-tenag?
c. sumber bahaya ditempat
d. Membanu menFlaskan xp"Ol-#up Ierja..tejttang
pelindung diri dan cara melakukan
kerja, etrsiensi, proaurovitas,-dmiL"" !r.tt
oekeriaan denqan benar sesuai prcedur berlaku'
e. fu"tirift" kel6ngkapan peralatan K3LMP'
c iti;i;ffi; ;"ti"oa, pros€s dan lingkungan kerja'
"uar,.,5s tl
t
 Kepuh,san orelsi Ff waskita Karya (Pe6ero) Tbk
Nomor : 31/SVWI(|2017
TangEEl : 08 tlovember 2017

g. Melakukan evaluasi penyebab timbulnya ketidaksesuaian dan mencari solusi Undakan

perbaikan dan langkah perrcegahannya.
h. Memboat pedoman kerja di proyek dan langkah perbaikan (rencana tindak lanjut) dalam
rangl€ meningkatkan keselamatan kerJa, higiene perusahaan, kesehatan kerja'
ergonomi, gizi tenaga kerja dan menyelamatkan lingkungan.
i. Mengawasi pelaksanaan Prosdur Waskita dibidang Keselamatan, Kesehatan KerJa,
Lingkungan, Mutu dan Pengamanan (PW-K3u'lP) ditngkat proyek serta melaporkan
kepada Kepala Bagian Jaminan Mutu Unit gisnis minimal 1 bulan sekali (sesuai sistem
pelaporan perusahaan).

(2) Struktur Organisasi penerapan K3WP dalam Proyek adalah s€bagal berlkut:
a, Ketua Kepala Proyek.
b. Pelaksana Harian Kasi Teknik/f€si Mkont.
c. Sekretaris Kasi/Pelal6ana K3LMP.
d. Anggota t. Quality Conbol
2. KasllStaf Logistik & Peralatan.
3. Kasi/Staf KSDM.
4. Kalap & Pelaksana,

Pacal 5
PtLAt{OGARAfl I S t{XSr
(1) Perusahaan menenpkan sanksi terhadap pelanggaran penePfn K?LMP untuk
meningkattan awadtss dan kedisiplinan kerja ssuai dengn tingkat pelanggarannya
(ringan, sedang dan berat).

(2) Bentuk pelangrgaran dan jenis sanksi penerapan K3LMP ditetapkan sebagai b€rikut:

TIIIG|(AT PElrilGCANATI sAt$(s!

PEllilGGAn|TI
1. Trdak menerapkan proeedur dan tata 1- Teguran tertulis I dari
ter0b yang berlaku. D{visi kePada Kepah
Proyek & Tim Proyek.

t-Hampir Kecelakaan, yaitu keJadian I

Z. epaOlta terulang ketig€
yang tidak terduga (Udak kallnya dalam $,aKu 6
bulan diberikan glrat
I

direncanakan) dan Udak diinginlGn i

yang teriadi namun tidak menimbullGn Teguran II dari Dvisi
I

ken8ian baik manusia, lingkungan I

RIltG t{ atau aset. I

@yang Ungkat keparahan . dampaknya i

e npaUita terulang ketig
kalirwa dalam wakttt 6
i ringan, Pengobatan ko6an cul(up bulan setelah keluamYa
menggunakan fasilitas P3K dan surat teguran II diberikan
I surat Peringatan ke I dari
I t<oruannya dapat langsung me{akukan
I pekerjaan setelah dilakukan Divisi,

I Penanganan.

,/
 Keputusan Direksi PT Waskita f€rlra (Persero) Tbk
Nomor | 3llsKl1i,/,Kl20l7
TanggEl : 08 Novernber 2017

TIilGI(AT IEilTUT PEIITIGGANAfl SAilTSI

PEUI{GIOAllAil

4. Insiden yang menyebabkan kerugian 4. Apabila ditemukan

aset < 1 Milyar, kecelakaan yang tdak
dilapo|kan maka akan
RIl{GATI langsung dibedkan Surat
Perlngatan ke I
dari
Divisi.
l,Kecelakaan memerlukan perawatan l. Surat Perlngatan I dari
kesehatan, yaihJ kecelakaan dimana DMsi.
korbannya memerlukan penangganan 2, Surat Peringatan U dari
paramedis (tidak bisa ditangani dengan DMsi apabila terulang
P3K) setelah penanganan, korbannya dalam Jangka waKu 6
Udak dapat melakukan pekerjaan pada bulan.
shifrhari itu, tetapi dapat bekerF pada 3. Surat Perlngatan UI dad
sfil?berikuhya. Divisi apabila terulang
ketiga kallnya dalam
SEDATIG Kecelakaan sehlngga korban jangka waktu 6
bulan
kehilangan hari kerja, yaitu kecelakaan setelah Surat Peringatan
dimana korban tidak dapat bekerja II.
pada shtfrhari itr dan Juga pada shift 4. Apabila ditemukan
berikutnya. kecelakaan yang tidak
dilaporkan, maka akan
3. tnsiden yang menyebabkan kerugian
langzung diberikan Surat
asetl<x<5Milyar. Peringatan ke I
dari
DiMsi.
1. Kecelakaan fatal, yaitu kecelakaan 1. Kepala Proyek dl non'|
yang menimbulkan korban meninggal aKiflGn selama JanSka I
dunia atau mengalami cacat permanen. waKu tertentu untuk di I

analuasi. I

2. Pemberian sanksi kepada I

Tim Proyek berdasarkan I
hasil rekomendasi dari I
Tim InvstigBtor I

3. Apabila dalam kurun I

waktu satu tahun dalam I
suatu divlsi terJadi 3 l€li I
kecelakaan yang I
BERAT mengaklbatkan I

meninggal dunia/cacatl
permanen maka KePala ]

DM$Al/akil KePala Dvisi

akan dinon'aRifl<an.
4. Apabila ditemukan
kecelakaan Yang tidak
dilapo*an maka akan
langsung diberikan Surat
ke I
Peringatan dari
DlreKur Yanll
SDU.-
membidangi
5
 Keprrhrsan DiEksl Pf Warklta f€4/a (Pecerc) Tbk
Nqttor : 31/SlqWV20r7
TanggEl : 06 l'lovember 2017

TIil€I(AT SCTN'T PGIIIIGGARATI SATIl(sl

PETAilGGANAT{

Inslden yang rnenyebabkan kerugian 1. Merdapat suftrt

aset > 5 Milvar. peringatan I dari Drektur
yang membidangi SDM.

2, gJrat Peringatan II
apabila terulang dalam
jangka waktu 6 bulan.

3, Surat Peringatan III

BERAT
apaula terulang ketigE
kalinya dalam ,anglo
waktu 6 bulan,

4. Apabila dltemukan
indden yang Udak
dilaporkan maka akan
langsung diberikan Surat
Peringatan ke Idari
Direktur yanll
membidanqi SDM,

Paral 6
PEI{UruP

(l) Keputusan Ini mulai bertaku setak tattgo.l dlEtrpkan, dengan ketenhran.akan didnJau
atau disesuaikan bilamana terJadi perubahan kebiJaksanaan dan kondisi Penrsahaan.
(2) Semua Keputusan terdahulu yang bertentangEn dengan Keputusan ini dianggaP ddak
berlaku lagi.

Ditetapkan di : JAIGRTA
Pada tarEgal : 08 November 2017

DISTRIEIJSI : MENYELURUH
 4 n, w aswra ]GRYA (perserc) Tbk

RISATAH SAFETY ERIEFII{G/TOOL BOX MEETIT{G

Nama Proyek : Pekerjaan:
fanggalfam: Lokasi :

Nama Pembicara & Pogisl:

1.

4.
Saf€ty Eriefing (V):
l---l Rutn Mingguan/Harian APD Khur||r Y.ng Dlbrtuhf.n (V):
l-----.l seteun te6aat Kecehkaan KerJa a. Full body harness g. Kaca rnata
b. Kedok Las h. Masker
BEKERJA DENGAI{ SEI.AMAT,
SETAMAT DAI.AM BEKERJA
c. sarung tangan xain I i. Head Lamp

.'SAFEW
d. 9run9 tangan tato< l---l J. Satuy Shoes

FIRST '' e- Lifu Jacket k. Jas Hujan

I Ear mufi/plug l. Lainnya:

lelflEratan edminist?si Safett Briefing :

| | 1. Mebde Keda Detail 5. Perahtan yarE Digumkan (EASTIy'BMSO/SO/SILO)
Catatan : ......,.,,......., C-attan : .,............
2. Instrukl Kerja Sp6nk proyek 6. Tenaga Keia }rarE Dipakal
Catatan : ...,...,.......... Catatan
3, Shop DIawing yang sudah dt-approve 7. Materhl yang Digunakan
Gtatan : ........,......... Catatan :
4. HIMDC 8. Lainnya
Cau an : .......,.,........ Catatan
Risala h Safety Briefing :
I 1. PenJelasan Urutan Pekerjaan Catatan
| 2, Pemakaian APD S€sual Dengan Jenis petcrjaan Catatan

IL eenlelasan Aahaya Sehma pehksanaan pet(erjaan Catatan

I q. 1"1nnya .............................. Catatan
Pes€rta saf€ty Brieting:
No Nama Tanda TarEan No Nama Tanda Tangan
1. Waskita 9
2. Subkon A 10.
Mardor I 11.
12.

14.
15.
tt. 16.

......., ....................... 20...

Diperiksa oleh, Pemberi Safety Briefi ng,

Kisi/Pelalcana K3LP KalaD/Pelalcana LaDangan

Catatan :
1. Pekerjaan dapat dimuhi setehh kahp/pelalcana laparEon dan kasi/pelabana K3l,p sudah tanda tangan semua pada
form rlsahh safety bJietrrEy'tool box meeUng
2. Kalap/pehksana harus menglnfokan kepada kasi/pehbana K3LP minirnals€hari sebetum p€kerjaan dimulai
 !s
--t
x 3 :
o o B
ro
o
5i t
b

--l
*

u
Pitr
5.2
H.cl
@D
''=

v|n
D
(,
D
t

o
o
E
o
x
3
m
m
2
o

'0
o o
0)

0, o,
!t o
7 o
r
 2
o

iI'
xo |n -
3 2
g o (,t I
(o ! v
D
t o I
v t
o
z E
e

z6
G)
F Ptr
a6
ob
"H
tll
F
E
o
ta
D r
a
E
F
t3
ttl
ttl
ba
2
{D FI
-

!
..=ln
=D
=2
=6
2€)
2
GI

.It
!!.
o Io It
!t lll n
!, o xD
x lD to
t-
 z
o
irI
{
nl I
z
g =
q !
! F x
, F
B
= ;*

?
o
I
t .,|

=
E,
.UD
g.x
EI d>
''2
stE c
g=
d
o
-{
-I E
x
o
x
z 3
tll
ln
tD zo
t
{
-
c,
!
2
{ 2c)6
o
2
6
fi
!q- v
n
x
rE
it
.It
xan
,
zc|
z
 -0 2 I
I
\A
t. i.
-
6
6- 33
;it I
z
rt P

FEg dFI 8
FCI
Bt! K f,
i
6
il
I{
I 3
q-- E dd6 I q,
- x $#$rF s li
t
E d a ; -
,t
E $
CE o
^
P
g: To,
5
P !o
a
3 vl
o
s o
o
1ll ;cr
z
I
eir i'tl f,
6f. xD
t
{ 5 o
T :t
-
a 3i !]T
zFI
6 F
I a 3 6E- z D
E a; FI
z
d v
I
D{U\fd3IH
o
!
6 o
^
0
8-
bE 2
IB !
EA l|l
=
ltl
z
p: -{
*,B c
RD
6q z
!
ln
zl)
ln
Ori
z
0
E$E
D
rEA
z
3E E
u
FI
ut
3+s E tl
,! to
3 I
$E-
;x
I

!!.- 9. E
o= g
tc Hd
E: o
=E
po=
6E
E' a
- tE
g{

ad

Eae
 .tuuEfFl.d uuFo6tqu epFp uru.6url dqF lrp DE D.f, p
4q !6ru.l t6q $p ulounFryad &e-rqv -t
lulqqAl?'r.q 6ud
l4.r ndurq urqlP ue)trusi|P ard u!6unF4F.d pF-ttte u.p ururu.ouad Enuas q
leprtldu4 urltEp Fqu{ r.d!p nj aB.l.q!qdEq.q o.p lstPlrd)t14pso, .
: 6ua'rd rueq .9q !6.!4 drs.9d urr..plau, wp uen4tun'F ! uqqlslp stun6urd
6l6ed
d!{]fl lqnpul euueu3ht 6ue i[F) uari4Ft t ar4Froz5l unq.r I oN nn odtr.p ltn€s
:uelelec
'vfulDl l|vgl'lnAnH
NVSllln}|Sd lnseural 'lqI (oresrad) etusx euseM '-Ld uep Is)lNvs vl{IurN3hl elpesraq eles lnqesral uPnlualal
-uerquqel dppewal Nvuvgg rn3d uelqepur unqial 4e^urel ollt )([l. (olasad) ellol ExrJse A 'Id eoa)l ueouqoull
!p nlepaq 6ueA am€y u4eielsed upp ueinlgtad qrunps $q!6ueuJ etp€cleq uep lqt (oi6red) eAol €qDFsM '.td
uouaqlp 6uel dl,l'l€., lqnpu! uapul 0ra6uaur uep euipauau qqa uqglelueur lul qemeq tp ueouei epuelaq 6ue^ e^es
higa!4/6upJou fral6 qrDt6tF!,t t
ouPs€dlp qepns
uJeA 0tp 'DrJu4 'Dutler) )ldv )ieflte!,Ilep[ t
(ltp 'J!e 'u€s€l.orFd 'uepDupsllp) uPqeqr.lef odv 'q
(gletFqa€ ueqtloFd) Dt epa) ull P

:P/luurPl ueiemuePd € UPUV eua) rnpesot I

:€t-6Fq ues lopr.l{ z nqlP8-nqusd z
:odv uoFurutotFur lepLL l ]OV8IH 'I
'o erl .g
lrtluss
egr)i Fe)|ql 'q
€uaFo rylgg p tPq Fpuot
:uPuetle/\lral (Ep ueqFE(p{ sllell,|3H -! urqEp nPFs rroc ue{Fqp Due,\ odv lei eFbl t
(etol uq€te.l.d tpnloi)
€€ u€qe818 €g qequrn ueuEouetFd E uJ4!f!dv !q . 6 e equ.Pl4 )|epu '€
pie3ol P lequeli 'z
l?u4Pbt uPueolJroL€d uep ueqFuad 'z
ue4uJalad uep !$@ ueqefauad '1 rqrel lPq{ouq€g I
url|rnlo||n qnDl ql.l I
roll
rrc| ttlllvx roX lo tuttYL
(ela)edlopuel,.|lot)luluo)gns/EtDlsel !e/\^e6e6) snsnq)l dhll€)l lqnpul
(a.rDt dnTAt fq'rpnt ,ptt4p au..t -f1l1d/tq.E1/4r4totfrEt/E8t d ft b.d ot ut', '(N'q uF *) unwn tqWI qcldFs)

- 1gttuptucuotiAu€Ao) ?,kls!ua{ ueoL-bp

stt-Ff !
!er|sa6 'e^lneduE €ped qDdu6 alenqrlel.| -9 lel'rPo de66ue1 lqpuo,
npdas 'ldurod 'uapH
)p,lord Eerv ffrsPtrE(rl rees qlleM odv I 1!!Od -qsnli $9101 t
Flord EelP uretep p pq@N oN B soruc oN z lseqe|. ulJPF /€FJel Z
!erv" !p eru€q )o|o.Fl4 T F6qe a qeP uep fiPf 'I
'loto"ct{ qFsl q.l '! larruao diltlt ra.l 't
pPqld 6uer"q eoetuaql JPtv € lelrof lse)lol €
6uelef.qr.p-9ep/!ss{crl Z
epqsnN lg)Fn 'z
gqo)ppu/uje(-a elP(LFs/tdg aPluas/ulog
epede ureoes epe(b)l Jodepyi I ryed 'qtla.)Fd 'ueerep€I €s)fv I
..olll.q '8
'|e^orduq4tq.x
-ue)|rruranu utut||ttitl t topFln a
rol r|o IFI'X col
lo ltelYx
(elaledlopuehtlouP4uo)grE/slt)|seM lPMebed/nuiel) unrrn dH'l€) lslnpul
nuad lepo 6uel lelo) (i
ueeqesrusd
ueteqerlstsod
uebusuada)
"' : euleN

:pdal (ueueurPouad uep 'ftlnH 'ue6unl6u!1 'EX) dyll€X lstlnpu! uelnlellp qeFf 1u! Feq eped
:ueouel epuel lslnpul Faquad
te66uer/tseH
lelord eu|r
tql (oredad) V^uv)l vlusvn'ld
nnvr/vrusxf d/uool{vluuoDlvu$lorsns/vrDlsvt ntnvg]d xfuxn
UPucnou rHsO) dntol r$lnour
{r}
 (""""""""""""""""') (""""""""""""""""')

uqqereluau,6ue^ eurueuau, 6ue^

'e^uqn66unsas 6ue,( lslpuol ue6uap lensas pnqlp ru! aelv que€ ue11ruraq
'clo16ue1 luns-lerns eya6 uedelOuapad '(1esrup1;eq) Flpuol uelep selelp mqesal ley

':equal ("""""""')""""" 1eiueqas rldueual le.ms-lans /uebuerepy '6

epe 6uel uedel6uepe6 'g

d')'N's
olbuer .lotuo1 '9
ulseur rcuroN '€

edll /rye6 '7

lele slue|I
'tlemeqrp pedas uelrup ue6uep
lege qelunfes 'lep (lnl0up6uad/eun60uadAlllured) tebeqas' : epeda)
'lep (Dt6ue6uaa/eun66uadA{turod) poeqes : trec
'uqeuiual ques!p qepl
unqel

rvw vltlu]r Hvuts vuwrv vrluls

fttxtufrl
I : !q^eu | 9I0z 'qal :!s!pl
EO lsl 'r||.roJ ,/r'
 ( pv>ttttuaa ) ( rev eun0Ouea )
(""""""""""""""""') (""""""""""""""""')

'!s!^!C/ueeqesruad qaAo4 eleday

'e{uqn66unsas 6uei lslpuo:l ue6uap qensas lenqlp !u! etecv euag uefllulao
':equ:a1 ("""""""')""""" leAueqes rlduepal u;e| ue6uualal '6

epe 6ueA uedel6uapa6 'g

d)'N's
q6uer lor.uoN ''
ulsaur rouroN '€

edA DFaN 'Z

lele sluaf 'I

'ISVUIdO dvIS uep delOual ueepeq ulelep qemeqlp mqe$al 6uel uulduel
uep uedelOuepad greseq 1ele emqeq ueeqeAured lenqueu toledas uep 1ete eqoo ;[n ueleueslelau
qelal eyes'eslpeuraut qelal eues-eue$aq etecss p;e eun66uad lebeqas """' lsl^!c"""""
Ia^o.rd eleda) uep 'lele >llllued teoeqas """ ls!^lc/ueeqesruad
llle/vl '!u! qe,\ pqrp ue0ue1 epueuaq 0ueA """"""r"rrr!""'
Uhqsl r""""""' ue;nq r""""""' le66uel '""""" lu! Ueq eped

ISVAIdO dYrS rlnv Vult:rv Ylrdfa

/ : F!^ax | 9I0z 'qal : lslpl fitttgJt|l

z0 lsl 'luroJ ,fi'

 E6
xo
!:-
Eo
o9 {m E6-oX9
oDb2Ut
1-@-oad.-
5$
c.
i =
! D
z -x !
o
{ m -{
6'
g
xm c@t- €
t-
?
I
CN

B
2
z
x
C" n
-{
!o
xF a
o
o
3Z ;q
xE F
xc
D
z v
!
o n
-={ m o
o o-{ o
F 0 n
@ @
<D o t-
o z
o =
'o
-{
xc m
z F
I x
CN
o
:F
!
7
o
z
6
@
o
@
o
-t
F
3
z
tr
3 v c
!0
2 Il|
o
o o
c =
t
z
a
xo
tr=
qE
;t- z
-P z
=
o o @
O)

:r= t-
ir c
or !!. :

o 3
o
2
-{
o
o
o
c
-tr
-o
z=
6)
o
c,

xm
{
 sF;BHESt

FEi

vo!
o
v
=
,
m
D
tr
an
U'