RISIKO KERJA

PT INDONESIA POWER No. Dokumen IK.BLT.14.03.60.
01
PLTU BANTEN 3 LONTAR OPERATION & MAINTENANCE SERVICE UNIT Tanggal Terbit 25-Feb-2022
INDONESIA POWER INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM Revisi 0
FORM PENILAIAN RISIKO PEKERJAAN Halaman 1
No. PERTANYAAN KETERANGAN
1 Nama Pekerjaan :
2 Lokasi Pekerjaan :
3 Estimasi Tanggal Mulai :
4 Lama Pekerjaan :
5 Tingkat Risiko :
6 Keterangan :
Catatan Tambahan :
PIHAK KONTRAKTOR PENGAWAS K3 USER PEMBERI KERJA
(….................................) (….................................) (…..................................)

PT INDONESIA POWER No. Dokumen IK.BLT.14.03.60.02
Formulir Data Induk Kontraktor Halaman 1
No. PERTANYAAN KETERANGAN

1 Nama Perusahaan PT ANSTEK
2 Nama User / Unit Pengguna BUDI / LONTAR
3 Nama Direktur MARTIN
4 NPWP 9080890
5 Nomor PKP 09808U88
6 Alamat LONTAR
7 Kota TANGERANG
8 Propinsi BANTEN
9 Kode Pos 15350
10 Telepon 9U0980
11 Mobile Phone 99088
12 Email ANSTEK@GMAIL
13 Website -
14 Kantor Cabang (ya/tidak) TIDAK
15 Certificate ISO
16 Alamat KJSLAS
17 Telelpon
18 Fax
19 Email
20 No TDP
21 No SIUP
22 No SIUJK
23 No Akta Pendirian
24 Klasifikasi CSMS -
Catatan Tambahan :
FORMULIR PENILAIAN PRE QUALIFICATION CSMS Halaman 1
No. DAFTAR PERTANYAAN SKOR KETERANGAN
A Leadership and Management Commitment
Apakah perusahaan Saudara mempunyai kebijakan K3L tertulis yang Lampirkan kebijakan K3L dan bukti
1 sudah ditandatangani oleh manajemen tertinggi perusahaan dan 2 sosialisasi yang diterapkan saat ini
disosialisasikan kepada pekerja? Lampiran 1. Kebijakan
Apakah perusahaan Saudara telah melakukan set up dan menerapkan Lampirkan bukti DaftarDokumen SMK3 & Bukti serah terima dokumen
2 2
Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja? atau akses dokumen SMK3 di intranet perusahaan
Apakah perusahaan Saudara telah mendapatkan sertifikat Sistem Lampirkan Copy sertifikat SMK3 atau ISO 45001 (nilai tambahan jika
3 2
Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja? ada sertifikat ISO 9001, ISO 14001)
Apakah manajemen terlibat aktif (struktur organisasi tertinggi dalam suatu Lampirkan Notulen Rapat,Hasil Inspeksi, Program K3L (Management
4 project) dalam aktivitas-aktivitas K3 (seperti rapat, inspeksi K3 dan pada 2
Visit & Inspeksi K3L)
kegiatan operasionalperusahaan/ pekerjaan?
Lampirkan P2K3 & lampirkan jadwal dan Notulen Rapat (Rapat program
5 Apakah aspek K3L dibahas dalam rapat manajemen? 2 K3L - rapat P2K3 )
6
Apakah perusahaan Saudara mengasuransikan tenaga kerja, minimal 2 Lampirkan daftar AsuransiTenaga Kerja. ( sertifikat kepesertaan BPJS
sesuai ketentuan pemerintah yang berlaku? Ketenagakerjaan dan melampirkan bukti bayar bulan terakhir)
7
Apakah perusahaan memiliki riwayat kesehatan semua pekerjanya dalam 2 Lampirkan Riwayat Kesehatan Pekerja ( Hasil MCU tahun terakhir dan
waktu satu tahun terakhir? bukti program MCU yang dilaksanakan setiap tahun )
Apakah perusahaan menyediakan pakaian kerja yang dilengkapi identitas

8
perusahaan dan memenuhi aspek safety? 2 Lampirkan Bukti penyerahan seragam kerja dan foto.
Apa perusahaan telah mencatat statistik data terkait kecelakaan kerja Lampirkan Bukti Statistik Kecelakaan kerja dan bukti pelapor severity
9 2
minimal meliputi severity rate, frequency rate? rate, frequency rate ke disnaker
Apakah perusahaan memiliki struktur organisasi yang jelas dan Lampirkan struktur organisasi perusahaan dan uraian jabatan dan ada
10 2
terdokumentasi dengan baik? pengesahan dari direktur
Lampirkan database pekerja (daftar pekerja project yang sesuai dan

11
Apakah perusahaan memiliki data seluruh pekerja meliputi nama, jabatan, 2 terupdate lengkap dengan nama, jabatan, No HP, copy KTP dan Kontak
No HP, copy KTP dan Kontak Darurat yang dapat dihubungi. Darurat).
Apakah perusahaan menerapkan reward atau punishment atas performa Lampirkan program kerja K3L (reward atau punishment bukti foto
12
penerapan K3 oleh pekerja? 2 pemberian reward atau punishment kepada pekerja.
Apakah Perusahaan memiliki Personel dengan jabatan khusus dalam Lampirkan struktur organisasi K3L perusahaan dan dilengkapi bukti
13 2
memanajemen K3L? kompetensi setiap jabatan dalam organisasi K3L .
B Auditee, Assessment and Inspection
Lampirkan laporan hasil audit internal / eksternal SMK3 dari PJK3

14 Apakah perusahaan Saudara telah melakukan audit internal/eksternal SMK3 2 Lembaga Audit
15
Apakah perusahaan Saudara memiliki ceklist inspeksi K3L oleh Manajemen 2 Lampirkan hasil ceklist inspeksi K3L (Program K3L , Management Visit &
Perusahaan? Inspeksi K3L )
Apakah perusahaan Saudara sudah menindaklanjuti temuan hasil inspeksi Lampirkan bukti tindak lanjut dan monitoring seluruh temuan inspeksi
16 2
K3L? K3L serta bukti notulen P2K3 yang membahas hasil Inspeksi K3L
Apakah perusahaan Saudara mereview jumlah kebutuhan alat pelindung

Lampirkan daftar inventarisasi APD setiap tahun sesuai dengan
17 diri / APD dan selalu memberikan alat pelindung diri (APD) kepada setiap 2
pekerja? identitifikasi bahaya resiko
C Penerapan Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Risiko
Apakah perusahaan Saudara memiliki Prosedur Pelaksanaan Seluruh Lampirkan prosedur pekerjaan sesuai dengan kerangka acuan kerja
18
Pekerjaan dari aktifitas pekerjaan yang akan dilakukan? 2 proyek yang yang akan dilaksanakan
Lampirkan contoh IK dan prosedur pekerjaan yang meliputi aspek K3L

19
Apakah seluruh prosedur atau Instruksi Kerja (IK) pekerjaan dilengkapi 2 yang berdasarkan dari JSA atau HIRADC sesuai dengan lingkup
dengan JSA?
pekerjaannya
Apakah perusahaan Saudara telah menyusun prosedur untuk melakukan Lampirkan prosedur identifikasi bahaya yang terupdate dilengkapi oleh
20 2
identifikasi bahaya dan pengendaliannya? referensi SMK3 atau ISO 9001, ISO 14001, ISO 45001
Lampirkan bukti / berita acara review prosedur ( apakah dalam tinjauan

Apakah perusahaan pernah mereview Prosedur / IK pekerjaan secara
21 2 manajemen atau rapat
berkala
P2K3 ada pembahasan mengenai review dokumen K3L )
Apakah dalam Standard Operating Procedure (SOP) / IK terdapat rincian Lampirkan contoh IK dan prosedur pekerjaan meliputi APD atau
22 2
peralatan dan APD yang wajib digunakan saat melakukan pekerjaan? peralatan tanggap darurat yang berdasarkan dari JSA atau HIRADC
Lampirkan contoh IK dan prosedur keadaan darurat yang terupdate dan

23
Apakah perusahaan Saudara mempunyai 2 sesuai dengan HIRADC keadaan darurat dan ada bukti simulasi tanggap
prosedur keadaan darurat dari aktifitas pekerjaan?
darurat yang terupdate sesuai prosedur.
Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur kerja risiko tinggi atau Lampirkan prosedur ijin kerja khusus dan bukti implementasinya jika
24 dengan Ijin kerja Khusus (Ketinggian, Hotwork, 2 perlu lampirkan prosedur resiko tinggi yang memuat ketentuan ijin
Confined Space, Underwater, dan lain lain)? kerja
Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur terkait dengan proses Lampirkan prosedur penanganan limbah / material sisa Prosedur yang
25 penanganan limbah (padat, cair, gas dan LB3) atau material sisa yang 2
didalamnya terdapat referensi regulasi limbah yang terupdate.
terkait aktivitas operasional pekerjaan yang dilakukan?
Apakah perusahaan Saudara memiliki peralatan pencegahan dan Lampirkan daftar inventarisasi & monitoring peralatan penanggulangan
26 2
penanggulangan kebakaran serta penanganan kecelakaan kerja? kebakaran dan kecelakaan kerja. Sesuai HIRADC keadaan darurat.
Apakah perusahaan Saudara selalu

Lampirkan daftar inventarisasi peralatan kerja dan bukti hasil inspeksi
27 melakukan inspeksi secara rutin kondisi 2 rutin semua peralatan kerja.
semua peralatan kerja?
Apakah perusahaan Saudara memiliki

28 prosedur / peraturan penggunaan APD di 2 Lampirkan contoh IK dan prosedur pengelolaan APD Lampirkan
prosedur / IK pekerjaan resiko tinggi yang memuat ketentuan APD
tempat kerja?
D Safety Training and Education
Apakah perusahaan Saudara Lampirkan program kerja K3L

29 2 (pelatihan K3L dan bukti
mempunyaiprogram pelatihan K3L?
pelaksanaannya )
Apakah perusahaan Saudara

Lampirkan hasil evaluasipelatihan
30 melakukanevaluasi efektifitas 2
K3L.
pelatihan K3L?
Apakah perusahaan Saudara

Lampirkan program kerja K3L
31 mempunyaiprogram orientasi K3L 2
(Orientasi K3L dan buktinya )
bagi pekerja baru?
Apakah perusahaan Saudara memiliki daftarkompetensi dan klasifikasi Lampirkan daftar pekerja,kompetensi
32 2
pendidikan seluruh pekerja yang ada di unit Saudara? K3L dan riwayat pendidikan.
Apakah perusahaan Saudara Lampirkan daftar pekerja yang memiliki sertifikat AK3U dan bukti
33 memiliki karyawan dengan sertifikasi 2 sertifikat dan SKP AK3U Kemnaker RI / AK3 Konstruksi Kemnaker AK3
AK3 Umum? Umum BNSP (alternatif)
Lampirkan daftar pekerja

Apakah perusahaan Saudara memiliki karyawan dengan sertifikat
34
kompetensi keahlian sesuai bidang pekerjaannya? 2 departemen operasional terkait
kompetensi teknis
E Safety Campaign and Communication
Apakah perusahaan Saudara memiliki uraian tugas dan fungsi masing Lampirkan uraian jabatanmasing masing pekerja yang dipahami oleh
35 masing jabatan bagisetiap pekerja dan telah dikomunikasikan kepada 2 setiap pekerja dan bukti komunikasi ke pekerja
seluruh pekerja?
36
Apakah perusahaan Saudara memiliki program sosialisasi K3L seperti 2 Lampirkan program kerja K3L dan
prosedur, regulasi K3, dan Incident Lesson Learned? matrik komunikasi K3L
Apakah perusahaan mendokumentasikanprosedur atau IK (Instruksi Kerja) Lampirkan contoh IK danprosedur

37 2
denganbaik dan mudah diakses oleh seluruh pekerja? pekerjaan.
F Reporting
Apakah perusahaan Saudara memiliki ceklist Lampirkan ceklist pemeriksaan

38 Peralatan Kerja yang dipantau secara 2 peralatan kerja yang sesuai
berkala? dan terupdate.
Apakah perusahaan Saudara memiliki ceklist Lampirkan ceklist Pemeriksaan Alat pelindung Diri yang sesuai dan
39
APD yang dipantau secara berkala? 2 terupdate.
40
Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur pelaporan insiden dan 2 Lampirkan Prosedur Pelaporan Insiden / Ketidaksesuaian K3L. Prosedur
ketidaksesuaian K3L serta investigasi kecelakaan K3L? yang meliputi regulasi yang terupdate
Catatan Tambahan :
106
INTERPRESTASI SKOR PENILAIAN PRE QUALIFICATION CSMS Halaman 1
No. DAFTAR PERTANYAAN INTERPRESTASI SKOR
A Leadership and Management Commitment 0 1 2
Apakah perusahaan Saudara mempunyai kebijakan K3L tertulis yang Tidak dapat melampirkan
1 sudah ditandatangani oleh manajemen tertinggi perusahaan dan evidence tertulis /dokumen tidak Melampirkan dokumen kebijakan Kebijakan K3L sesuai dan terdapat bukti
K3L yang berlaku. sosialisasi seluruh pekerja.
disosialisasikan kepada pekerja? sesuai / palsu
Apakah perusahaan Saudara telah melakukan set up dan menerapkan Tidak dapat melampirkan Melampirkan
evidence tertulis /dokumen tidak daftar dokumen Dokumen SMK3 lengkap dan mudah
2
Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja? sesuai / palsu SMK3 diakses bagi seluruh pekerja.
Apakah perusahaan Saudara telah mendapatkan sertifikat Sistem Tidak dapat melampirkan Sertifikat dalam Melampirkan sertifikat
3 evidence tertulis /dokumen tidak proses SMK3
Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja? sesuai / palsu pengesahan
Apakah manajemen terlibat aktif (struktur organisasi tertinggi dalam suatu Tidak dapat melampirkan Terdapat bukti keterlibatan top
Lampirkan management dalam rapat K3 dan
4 project) dalam aktivitas-aktivitas K3 (seperti rapat, inspeksi K3 dan pada evidence tertulis /dokumen tidak notulen rapat terdapat hasilinspeksi K3 oleh
kegiatan operasionalperusahaan/ pekerjaan? sesuai / palsu
manajemen.
Tidak dapat melampirkan Melampirkan Terdapat Notulenrapat dan konsisten

5 Apakah aspek K3L dibahas dalam rapat manajemen? evidence tertulis /dokumen tidak notulen rapat dalam pembahasan setiap bulan.
sesuai / palsu
Tidak dapat melampirkan

Apakah perusahaan Saudara mengasuransikan tenaga kerja, minimal sesuai evidence Melampirkan Seluruh tenaga kerja telah terdaftar
6 tertulis /dokumen tidak daftar asuransi asuransitenaga kerja dan premi rutin
ketentuan pemerintah yang berlaku? sesuai / palsu tenaga kerja dibayarkan.
Melampirkan riwayat kesehatan

Apakah perusahaan memiliki riwayat kesehatan semua pekerjanya dalam evidence
7 tertulis /dokumen tidak pekerja Riwayat kesehatan pekerjaterupdate 3
waktu satu tahun terakhir? sesuai / palsu (Surat keterangan sehat dari tahun terakhir ( ada hasil MCU )
puskesmas setiap tahunnya )

Apakah perusahaan menyediakan pakaian kerja yang dilengkapi identitas evidence Melampirkan bukti Melampirkan buktidan
8 tertulis /dokumen tidak penyerahanseragam foto penyerahan seragam kerja kepada
perusahaan dan memenuhi aspek safety? sesuai / palsu kerja seluruh pekerja
Melampirkan bukti
Apa perusahaan telah mencatat statistik data terkait kecelakaan kerja Tidak dapat melampirkan Melampirkan bukti
9 evidence tertulis /dokumen tidak statistik kecelakaan statistik kecelakaan
minimal meliputi severity rate, frequency rate? sesuai / palsu kerja kerja yang terlapor ke
disnaker
Apakah perusahaan memiliki struktur organisasi yang jelas dan Tidak dapat melampirkan Terdapat struktur
evidence tertulis /dokumen tidak Melampirkan struktur organisasi dan uraian
10 organisasi
terdokumentasi dengan baik? sesuai / palsu jabatan

Apakah perusahaan memiliki data seluruh pekerja meliputi nama, jabatan, evidence Melampirkan daftar Terdapat daftar
11 tertulis /dokumen tidak pekerja proyek (data pekerja proyek yang
No HP, copy KTP dan Kontak Darurat yang dapat dihubungi. sesuai / palsu tidak lengkap) sesuai dan lengkap.

Apakah perusahaan menerapkan reward atau punishment atas performa evidence Melampirkan Terdapat bukti foto
12 tertulis /dokumen tidak kebijakan reward pemberian reward atau punishment
penerapan K3 oleh pekerja? sesuai / palsu atau punishment K3L kepada pekerja.
Terdapat struktur K3L

Apakah Perusahaan memiliki Personel dengan jabatan khusus dalam Tidak dapat melampirkan Melampirkan struktur organisasi perusahaan dan
13 evidence tertulis /dokumen tidak K3L dalam organisasi perusahaan kompeten dibidangnya (sertifikat
memanajemen K3L? sesuai / palsu kompetensi).
B Auditee, Assessment and Inspection 0 1 2
Tidak dapat melampirkan Melampirkan Terdapat Laporan Audit Internal dan

14 Apakah perusahaan Saudara telah melakukan audit internal/eksternal SMK3 evidence tertulis /dokumen tidak Laporan HasilAudit Audit Eksternal SMK3 dari PJK3 Lembaga
sesuai / palsu Internal Audit .

Apakah perusahaan Saudara memiliki ceklist inspeksi K3L oleh Manajemen evidence Melampirkan Ceklist InspeksiK3L Terdapat Hasil Ceklist Inspeksi K3L Oleh
15 tertulis /dokumen tidak yang dilakukan bukan oleh Manajemen Perusahaan
Perusahaan? sesuai / palsu manajemen (petugas K3L )

Apakah perusahaan Saudara sudah menindaklanjuti temuan hasil inspeksi evidence Melampirkan bukti Terdapat hasil tindak lanjut dan
16 tertulis /dokumen tidak tindak lanjut monitoring seluruhtemuan inspeksi
K3L? sesuai / palsu sebagian temuan inspeksi
Apakah perusahaan Saudara mereview jumlah kebutuhan alat pelindung Tidak dapat melampirkan Terdapat daftar inventarisasi apd yang
Melampirkan daftar
17 diri / APD dan selalu memberikan alat pelindung diri (APD) kepada setiap evidence tertulis /dokumen tidak inventarisasi APD lengkap dansesuai standart. Terdapat
pekerja? sesuai / palsu bukti penyerahan APD.
C Penerapan Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Risiko 0 1 2
Apakah perusahaan Saudara memiliki Prosedur Pelaksanaan Seluruh Tidak dapat melampirkan Melampirkan Terdapat prosedur
18 evidence tertulis /dokumen tidak prosedur pekerjaan pekerjaan yang sesuai
Pekerjaan dari aktifitas pekerjaan yang akan dilakukan? sesuai / palsu dan terupdate.
Apakah seluruh prosedur atau Instruksi Kerja (IK) pekerjaan dilengkapi Tidak dapat melampirkan Melampirkancontoh Terdapat contoh IK dan prosedur
19 evidence tertulis /dokumen tidak IK dan prosedur pekerjaan yang sesuai dan Terupdate dan
dengan JSA? sesuai / palsu pekerjaan. dilengkapi dengan JSA
Apakah perusahaan Saudara telah menyusun prosedur untuk melakukan Tidak dapat melampirkan Terdapat prosedur
evidence tertulis /dokumen tidak Melampirkan identifikasi bahaya
20
identifikasi bahaya dan pengendaliannya? sesuai / palsu prosedur identifikasi bahaya terupdate
Terdapat bukti/berita acara review

Tidak dapat melampirkan Melampirkan prosedur (bukti pembahasan dalam
21 Apakah perusahaan pernah mereview Prosedur / IK pekerjaan secara berkala evidence tertulis /dokumen tidak bukti/berita acara tinjauan manajemen atau rapat P2K3 ada
sesuai / palsu review prosedur pembahasan mengenai review dokumen
K3L)
Tidak dapat melampirkan Terdapat contohIK dan

Apakah dalam Standard Operating Procedure (SOP) / IK terdapat rincian evidence tertulis /dokumen tidak Melampirkan prosedurpekerjaan yang
22
peralatan dan APD yang wajib digunakan saat melakukan pekerjaan? sesuai / palsu contoh ik dan prosedur pekerjaan. menunjukkan kebutuhan apd yang sesuai
dan terupdate.
Tidak dapat melampirkan Melampirkan Terdapat contoh IK dan

23
Apakah perusahaan Saudara mempunyai evidence tertulis /dokumen tidak contoh IK dan prosedur keadaan prosedurkeadaan darurat yang sesuai dan
prosedur keadaan darurat dari aktifitas pekerjaan? sesuai / palsu darurat dilakukan Simulasi (bukti simulasi
keadaan darurat)
Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur kerja risiko tinggi atau Tidak dapat melampirkan Melampirkan
Melampirkan prosedur ijin kerja khusus
24 dengan Ijin kerja Khusus (Ketinggian, Hotwork, evidence tertulis /dokumen tidak prosedur ijin
Terdapat bukti Implementasi
Confined Space, Underwater, dan lain lain)? sesuai / palsu kerjakhusus
Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur terkait dengan proses Tidak dapat melampirkan Melampirkan prosedur Terdapat Prosedur & dokumentasi
Penanganan Limbah/Material Sisa dan
25 penanganan limbah (padat, cair, gas dan LB3) atau material sisa yang evidence tertulis /dokumen tidak penanganan limbah / material
tercantum daftar regulasi terupdate yang
terkait aktivitas operasional pekerjaan yang dilakukan? sesuai / palsu sisa.
sesuai dan terupdate.
Tidak dapat melampirkan Melampirkan daftar inventarisasi Terdapat Daftar Inventarisasi &
26
Apakah perusahaan Saudara memiliki peralatan pencegahan dan evidence tertulis /dokumen tidak peralatan penanggulangan Monitoring Peralatan Penanggulangan
penanggulangan kebakaran serta penanganan kecelakaan kerja? sesuai / palsu kebakaran. (data 3 tahun Kebakaran yang sesuai (data 3 tahun
terakhir ) terakhir)
Apakah perusahaan Saudara selalu Tidak dapat melampirkan Terdapat Daftar Inventarisasi Kondisi
27 melakukan inspeksi secara rutin kondisi evidence tertulis /dokumen tidak Melampirkan daftar inventarisasi Peralatan Kerja yang sesuaidan
sesuai / palsu peralatan kerja terupdate.
semua peralatan kerja?
Apakah perusahaan Saudara memiliki Terdapat Contoh IK & Prosedur

Tidak dapat melampirkan Melampirkan contoh IK & Penggunaan APD dan terimplementasi
28 prosedur / peraturan penggunaan APD di evidence tertulis /dokumen tidak prosedur penggunaan apd Lampirkan prosedur/IK pekerjaan resiko
tempat kerja? sesuai / palsu tinggi yang memuat ketentuan APD
D Safety Training and Education 0 1 2
Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat melampirkan Melampirkan Terdapat Bukti pelaksanaan pelatihan K3L
29 evidence tertulis /dokumen tidak program kerjaK3L yang sesuai dan terupdate 1 tahun
mempunyaiprogram pelatihan K3L? sesuai / palsu (pelatihan K3L) terakhir.
Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat melampirkan Terdapat Hasil Evaluasi Terdapat Hasil Evaluasi Pelatihan K3L
30 melakukanevaluasi efektifitas evidence tertulis /dokumen tidak PelatihanK3L yang sesuai dan yang sesuai
pelatihan K3L? sesuai / palsu terupdate 1 tahun terakhir. dan terupdate 1 tahun terakhir.
Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat melampirkan Melampirkan program orientasi Terdapat Bukti pelaksanaan Orientasi
31 mempunyaiprogram orientasi K3L evidence tertulis /dokumen tidak kerja K3L Pekerja Baru.
bagi pekerja baru? sesuai / palsu
Apakah perusahaan Saudara memiliki daftarkompetensi dan klasifikasi Tidak dapat melampirkan Melampirkan daftar pekerja, Terdapat Daftar Pekerja, Kompetensi K3L
32 evidence tertulis /dokumen tidak kompetensi K3L dan riwayat dan Riwayat pendidikan yang sesuai dan
pendidikan seluruh pekerja yang ada di unit Saudara? sesuai / palsu pendidikan terupdate.
Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat melampirkan Melampirkan daftar karyawan

Terdapat Daftar Ahli K3 Umum dan sesuai
33 memiliki karyawan dengan sertifikasi evidence tertulis /dokumen tidak yang memiliki sertifikat
dengan nama Perusahaan/SKP
AK3 Umum? sesuai / palsu AK3 umum
Melampirkan daftar pekerja,

Terdapat Daftar Pekerja, Kompetensi
Apakah perusahaan Saudara memiliki karyawan dengan sertifikat Tidak dapat melampirkan kompetensi keahlian sesuai keahlian sesuai bidang pekerjaan dan
34 evidence tertulis /dokumen tidak bidang pekerjaan dan riwayat Riwayat pendidikan atau pelatihan sesuai
kompetensi keahlian sesuai bidang pekerjaannya? sesuai / palsu pendidikan atau pelatihan sesuai keahliaannya yang sesuai dan terupdate.
keahliaannya
E Safety Campaign and Communication 0 1 2
Apakah perusahaan Saudara memiliki uraian tugas dan fungsi masing Tidak dapat melampirkan Terdapat uraian jabatan masing masing
Melampirkan uraian jabatan
35 masing jabatan bagisetiap pekerja dan telah dikomunikasikan kepada evidence tertulis /dokumen tidak
masing masing pekerja.
pekerja dan dipahami oleh setiap pekerja
seluruh pekerja? sesuai / palsu dan bukti sosialisasi ke pekerja
Apakah perusahaan Saudara memiliki program sosialisasi K3L seperti Tidak dapat melampirkan Melampirkan Terdapat bukti pelaksanaan sosialisasi
36 evidence tertulis /dokumen tidak program kerja K3L K3L, regulasi, dan incident lesson learned
prosedur, regulasi K3, dan Incident Lesson Learned? sesuai / palsu kepada seluruh pekerja.
Tidak dapat melampirkan Melampirkan Terdapat contoh IK dan prosedur

37
Apakah perusahaan mendokumentasikanprosedur atau IK (Instruksi Kerja) evidence tertulis /dokumen tidak contoh IK dan pekerjaan yang sesuai dan terupdate dan
denganbaik dan mudah diakses oleh seluruh pekerja? sesuai / palsu prosedur mudah diakses semua pekerja
pekerjaan.
F Reporting 0 1 2
Apakah perusahaan Saudara memiliki ceklist Tidak dapat melampirkan Melampirkan ceklist pemeriksaan Terdapat ceklist pemeriksaan peralatan
38 Peralatan Kerja yang dipantau secara evidence tertulis /dokumen tidak peralatan kerja kerja yang sesuai dan terupdate.
berkala? sesuai / palsu
Apakah perusahaan Saudara memiliki ceklist Tidak dapat melampirkan Melampirkan ceklist pemeriksaan Terdapat ceklist pemeriksaan alat
39 evidence tertulis /dokumen tidak alat pelindung diri pelindung diri yang sesuai dan terupdate.
APD yang dipantau secara berkala? sesuai / palsu

Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur pelaporan insiden dan evidence Pelaporan insiden/ ketidaksesuaian K3L
40 tertulis /dokumen tidak Melampirkan prosedur pelaporan telah diimplementasi kan atau
ketidaksesuaian K3L serta investigasi kecelakaan K3L? sesuai / palsu insiden / ketidaksesuaian K3L disosialisasikan kepada pekerja.
Catatan Tambahan :
PLTU BANTEN 3 LONTAR OPERATION & MAINTENANCE SERVICE Tanggal Terbit 25-Feb-2022
UNIT
FORMULIR PENILAIAN HSE PLAN Halaman 1
No. Kriteria Penilaian Bobot Nilai Interpretasi Keterangan
Struktur organisasi manajemen diproyek unit

1 Struktur organisasi proyek 5 INDONESIA POWER termasuk nama, jabatan,
foto dan nomor telepon.
JSA dari tiap kegiatan pekerjaanproyek yang di

2 Job Safety Analysis 5
kontrakan.
- List peralatan/ equipment (1)
SOP peralatan/ equipment yangdipakai
-
selama proyek (1)
Prosedur Pekerjaan (Termasuk IK tiap pekerjaan proyek dan gambaran lay

3 Prosedur Peralatan dan daftar 6 out lokasi kerja, yang meliputi
Peralatan) pengendalian risiko khusus dari aktivitas
- proyek, jalur evakuasi, penempatan alat,
material, lokasi area kerja (detail kontenisi
dari SOP dan IK serta tersedia di tempat
kerja). (4)
Sertifikasi pekerja kompetensi teknis dan

kompetensi K3 yang bekerja dan personel
Kompetensi Pengawas K3 pengawasK3 (surat penunjukan wewenangdari
4
Kontraktor 10
kemenaker/ BNSP/ penunjukan perusahaan
dan detail pengalaman kerja).

kompetensi K3 yang bekerja dan personel
5 Kompetensi Pengawas Teknik 10 pengawas K3 (surat penunjukan wewenangdari
kemenaker/ penunjukan perusahaan dan detail
pengalaman kerja).

Kompetensi Teknik Pelaksana kompetensi K3 yang bekerja dan personel
6 10 pengawas K3 (surat penunjukan wewenangdari
Pekerjaan
kemenaker/ penunjukan perusahaan dan detail
pengalaman kerja).
Struktur organisasi tanggap darurat,

penunjukan personel beserta tugas dan
7 Kesiapan keadaan darurat 4 tanggung jawab keadaan darurat serta list data
serta foto prasarana keadaan darurat (P3K,
Apar, danlainlain).
- List alat kerja, tidak termasuk Alat berat

8 Daftar Alat Kerja 4
- Jumlah dan pemeriksaan kondisi Alat kerja.
Catatan Tambahan :
PLTU BANTEN 3 LONTAR OPERATION & MAINTENANCE SERVICE Tanggal Terbit 25-Feb-2022
UNIT
FORMULIR PENILAIAN HSE PLAN Halaman 2
No. Kriteria Penilaian Bobot Nilai Interpretasi Keterangan

List APD untuk pekerjaan proyek di Unit
-
9 Daftar Alat Pelindung Diri 5 (disesuaikandengan scope pekerjaan)
- Jumlah dan pemeriksaan kondisi APD.
Scope dan jadwal pekerjaan dari awal start

10 Time line pekerjaan 5 sampai selesai (day per day) termasuk
mobilisasi peralatan, material dan pekerja.
11 Daftar Peralatan dan 6 List tools, equipment besertasertifikasi dan

perlengkapan proyek pemeriksaan kondisinya.
- Identifikasi limbah yang dihasilkan terkait
project yang akan dikerjakan
Prosedur pengelolaan limbah /
12 Material Sisa 5 - List peralatan yg dibutuhkanuntuk
penanganan limbah
- Penunjukan/ list personel untuk
penanganan limbah.
5 Surat Keterangan Sehat dari dokter yang
13 Pemeriksaan kesehatan berlaku selama 6 bulan.
List kendaraan operasinalselama proyek
- beserta pemeriksaan kondisinya
14 Pemeriksaan sarana transportasi 5 - List dan lisensi driver kendaraan
- Dokumen kendaraan yang masih berlaku
(KIR, STNK,SILO).
15 HSE Program
Tool box meeting / Safety Memiliki program untuk melakukan Tool box
a 4
briefing meeting /Safety briefing setiap hari.
Memiliki program untuk melakukan Safety

b Safety meeting / Rapat K3 3 Meeting / Rapat K3 minimal 1 kali setiapbulan.
Memiliki program untuk melakukan inspeksi

yang dilakukan untuk melihat kesesuaian
c Inspection / Inspeksi 2
kondisi pekerjaan/ area kerja yang diikuti dari
perwakilan manajemen proyek/ pengawas K3.
Memiliki program untuk menjaga area kerja

d House keeping 2
dalam keadaan tertata rapi, bersih dan aman.
Memiliki program untuk melakukan

penyimpanan dan pengamanan peralatan/
e Management tools dan Material 2 equipment kerja dan material yang dipakai
oleh kontraktor.
Penyediaan sarana informasi terkait aspek K3L

f Rambu-rambu 2
berupa daftar dan Foto Dokumentasi.
Total Pencapaian 100
Catatan Tambahan :
FORMULIR PENILAIAN PRE JOB ACTIVITIES Halaman 1
No. DAFTAR PEKERJAAN NO YES N/A INTERPRESTASI
A Struktur Organisasi Proyek
1 Koordinator pekerjaan ada di tempat kerja tertera di struktur organisasi. Jelas (harus hadir di area kerja)
2 Pengawas Pekerjaan dan Pengawas K3 ada di tempat kerja tertera di struktur organisasi. Jelas (harus hadir di area kerja)
3 pekerja di tempat kerja tertera di struktur organisasi. Jelas (harus hadir di area kerja)
B Penilaian risiko dan bahaya terkait proyek (Risk assessment/ JSA)
Semua pengendalian yang tertera di

4 Pengendalian tiap risiko pekerjaan sudah tersedia di tempat kerja. JSA/RA sudah ada/diimplementasikan di
tempat kerja/area kerja.
Memastikan semua potensi bahaya sudah

5 Memastikan pengendalian risiko baru yang ada di Tempat Kerja (yang belum ada di JSA). dikendalikan/tertulis di JSA/RA.
Memastikan semua aktivitas kontraktor di

6 Memastikan pengendalian aktivitas baru terdapat JSA. area kerja terdapat JSA/RA.
Pastikan peralatan unit aman dari

7 Sistem peralatan unit diamankan dari pekerjaan yang berlangsung pekerjaan Kontraktor
Pastikan pekerja Kontraktor sudah
8 Sudah dilakukan Safety briefing di Tempat kerja. mendapat on spot briefing.
C SOP & Gambaran kerja
Equipment yang ada di Tempat Kerja

9 Pengendalian equipment baru ada di Tempat Kerja sesuai perencanaan awal sesuai perencanaan sudah dikendalikan.
Adanya personel di tempat kerja yang berkompeten/ bersertifikasi mengoperasikan Dibuktikan dengan sertifikat/surat
10 peralatan. pengalaman kerja yang dilampirkan.
Terdapat personel yang menjamin
11 Jaminan pelaksanaan pengoperasian sesuai dengan SOP (Quality asurance). pelaksanaan SOP.
Cek/ sesuaikan layout dengan penataan di
12 Penataan yang ada di tempat kerja sesuai layout di HSE plan. Tempat Kerja.
D Kompetensi pekerja (Pekerja skill & AK3U)

E Kesiapan keadaan darurat
16 Tersedia peralatan keadaan darurat di tempat kerja (P3K, APAR, fire blanket, dan lain- Peralatan keadaan darurat sesuai yang ada
lain). di list HSE Plan.
Tersedia personel/ petugas pada peran keadaan darurat (first aider, fire warden) di Ada personel/petugas sesuai struktur
17 tempat kerja.
organisasi/penunjukan personel keadaan
darurat.
18 Memiliki dan tertera nomor emergency di Tempat Kerja (nomor emergency unit dan Terpampang jelas dan pekerja mengetahui
nomor koordinator Tempat Kerja Kontraktor). nomor emergency yang bisa dihubungi.
Periksa jalur evakuasi yang ditentukan di

19 tidak ada penghalang di jalur evakuasi di tempat kerja. tempat kerja bebas dari halangan.
Periksa peralatan FPS di area kerja tidak

20 Peralatan Fire Protection System Unit di tempat kerja tidak terhalang material proyek. terhalang apapun.
F List APD proyek
Periksa keadaan APD yang digunakan

21 APD yang dibutuhkan dan dipakai pekerja keadaan laik. sesuai scope pekerjaan masih layak
dipakai/ dalam keadaan baik.
Periksa kesediaan APD sesuai dengan

22 APD tersedia sesuai pekerjaannya. scope pekerjaan kontraktor.
23 Pekerja memakai atribut kerja yang dilengkapi identitas perusahaan dan memenuhi aspek Pekerja memakai atribut/pakaian kerja
safety yang diatur PT IP (rompi/ wear pack). dilengkapi identitas perusahaan tersebut.
Periksa kecukupan jumlah apd dengan

24 Jumlah APD mencukupi untuk pekerja di tempat kerja. pekerja kontraktor sesuai dengan scope
pekerjaan.
G Timeline pekerjaan
Pastikan kesediaan pekerja sesuai dengan

25 Pekerja ada di tempat kerja sesuai jadwal pekerjaan dan struktur organisasi proyek. struktur organisasi proyek dan jadwal.
26 Material, tools dan equipment tersedia di tempat kerja sesuai jadwal pekerjaan dan list Pastikan kesediaan peralatan kerja sesuai
peralatan. dengan jadwal dan list yang terlampir.
H List, sertifikasi tools and equipment proyek
Tools ddan equipment peralatan yang

27 Tools dan equipment yg digunakan keadaannya laik. akan dipakai sesuai scope pekerjaan
kontraktor dalam keadaan baik.
Tersedia tempat penyimpanan tools dan

28 Terdapat tempat penyimpanan tools dan equipment di tempat kerja equipment.
Tersedia peralatan komunikasi / radio
29 Tersedia peralatan komunikasi/radio komunikasi di tempat kerja. komunikasi di tempat kerja.
tersedia tempat meletakkan hand tools dan material saat bekerja di Ada tempat/ wadah untuk meletakkan
30 tempat kerja. tools saat bekerja.
I Rencana pengelolaan limbah/Material Sisa

Personel yang ada di tempat kerja sesuai
31 Ada personel yang bertugas menangani limbah ada di tempat kerja. di dokumen penunjukan.
Tempat penampungan dan penyediaan

32 Area penampungan limbah sementara yang ada di tempat kerja sesuai layout di HSE plan. jenisnya sesuai yang sudah disepakati.
Tersedia peralatan sesuai di list yang

33 Terdapat peralatan untuk penanganan limbah / material sisa. diajukan.
J Timeline pekerjaan
Pastikan pekerja yang bekerja dalam

keadaan sehat (dapat di cek sesuai surat
34 Cek kondisi fisik dan psikis pekerja di tempat kerja. keterangan sehat yang
dilampirkan/formulir periksa kesehatan
pekerja)
K Timeline pekerjaan
Pastikan hanya kendaraan yang terdaftar

35 Kendaraan yang ada di tempat kerja, sesuai yang sudah terdaftar di HSE Plan. di HSE Plan yang ada/ dipakai di Tempat
Kerja
Pastikan kendaraan yang ada/ dipakai di

36 Driver kendaraan di Tempat kerja sesuai yang ada di HSE Plan yang masih berlaku Tempat Kerja tersedia driver yang
lisensinya. mempunyai lisensi sesuai yang
didaftarkan.
Permit khusus sudah disetujui competent person dan sesuai dengan pekerjaan (hotwork, Periksa dokumen permit yang dibutuhkan
sesuai pekerjaan sudah disetujui dan
37 confined space, penggalian dan pemaritan, close proximity, bekerja di lokasi terpencil, ditandatangani oleh Competent Person
dan lain-lain). atau Permit Authorized Individu.
Pastikan area kerja aman dan bebas dari

38 Lingkungan kerja aman, bebas dari bahaya pekerjaan lainnya. bahaya pekerjaan lain.
Pastikan peralatan unit aman dari
39 Sistem peralatan unit diamankan dari pekerjaan yang berlangsung. pekerjaan Kontraktor
Pastikan pekerja Kontraktor sudah
40 Sudah dilakukan safety briefing di tempat kerja mendapat on spot briefing
TOTAL NILAI = (∑Ya/(∑Ya+∑TIDAK) x 100%
Catatan Tambahan : Target :
PIHAK KONTRAKTOR PENGAWAS K3 USER PEMBERI KERJA
(….................................) (….................................) (….................................)

FORMULIR KEY PERFORMANCE INDICATOR (KPI) K3L KONTRAKTOR Halaman 1
Nama Proyek
Lokasi Proyek
No. Work Order / SPK
Nama Perusahaan Kontraktor
Tanggal Penetapan KPI
No. ITEM TARGET SATUAN INDIKATOR NOTES
A LAGGING INDICATOR
1 Kecelakaan Kerja (fatality atau cidera) Kali Angka total kasus Aktual ≤ Target
2 Pencemaran lingkungan Kali Angka total kasus Aktual ≤ Target
3 Insiden yang berdampak terhadap kerusakan aset Kali Angka total kasus Aktual ≤ Target
4 Insiden yang berdampak pada Reputasi perusahaan Kali Angka total kasus Aktual ≤ Target
5 Kepatuhan terhadap JSA Teguran Angka total kasus Aktual ≤ Target
6 Kepatuhan terhadap pengelolaan Good Housekeeping Teguran Angka total kasus Aktual ≤ Target
B LEADING INDICATOR
1 Safety meeting periodik Kali/bulan Notulen / daftar hadir Aktual ≤ Target
2 Tool Box Meeting /safety briefing Kali /bulan Daftar Hadir Aktual ≤ Target
Dokumen Inspection /
3 Inspection / audit Dokumen Aktual ≤ Target
pelaksanaan Audit
4 Simulasi tanggap darurat Kali Laporan Nearmiss Aktual ≤ Target
Dokumen temuan tindak

5 Closure action % Aktual ≤ Target
lanjut
Catatan Tambahan :
Jakarta, …..................................
Disetujui oleh,
Disiapkan oleh,
Penanggung Jawab Kontrak
PIHAK KONTRAKTOR
PT. INDONESIA POWER
(…..............................................) (…..............................................)
FORMULIR KEY PERFORMANCE INDICATOR (KPI) K3L KONTRAKTOR Halaman 1
Nama Proyek
Lokasi Proyek
No. Work Order / SPK
Nama Perusahaan Kontraktor
Tanggal Penetapan KPI
No. ITEM Target Actual Satuan Score Max Score Actual Indicator Notes
A LAGGING INDICATOR
1 Kecelakaan Kerja (fatality atau cidera) Kali Non Scoring Non Scoring Angka total kasus Aktual ≤ Target
2 Pencemaran lingkungan Kali Non Scoring Non Scoring Angka total kasus Aktual ≤ Target
Insiden yang berdampak terhadap

3 Kali Non Scoring Non Scoring Angka total kasus Aktual ≤ Target
kerusakan aset
Insiden yang berdampak pada Reputasi
4 Kali Non Scoring Non Scoring Angka total kasus Aktual ≤ Target
perusahaan
Dokumen
5 Kepatuhan terhadap JSA Teguran 8,0 kepatuhan Aktual ≤ Target
terhadap
DokumenJSA
Kepatuhan terhadap pengelolaan Good kepatuhan
6 Teguran 5,0 Aktual ≤ Target
Housekeeping pengelolaan
limbah
B LEADING INDICATOR
Notulen / daftar
1 Safety meeting periodik Kali / bulan 10 hadir Aktual ≤ Target
2 Tool Box Meeting /safety briefing Kali / bulan 15 Daftar Hadir Aktual ≤ Target
Laporan yang
3 Inspection / audit Dokumen 11 diserahkan Aktual ≤ Target
Dokumen
4 Simulasi tanggap darurat Kali 7 penilaian WIP Aktual ≤ Target
Dokumen tindak
4 Closure action % 12 lanjut temuan Aktual ≤ Target
Total Nilai = 100
% Total Nilai =
Lagging Indicator
Σ Target −(Σ Pencapaian Aktual−Σ Target)

Score Actual = X Score Max
Σ Target yang Ditentukan Untuk Masing−masing Item Indikator
Leading Indicator
Σ Pencapaian Aktual Untuk Masing−masing Item Indikator

Score Actual = X Score Max
Σ Target yang Ditentukan Untuk Masing−masing Item Indikator
Jumlah Score Actual yang Dicapai Terhadap Seluruh Item Indikator

% Total Nilai = X 100%
Jumlah Score Maksimum Dari Seluruh Item yang Ditetapkan
Catatan :
Safety report memuat JKK, laporan pelaksanaan program k3, laporan temuan unsafe action dan unsafe condition, laporan dan investigasi insiden,
serta statistik kinerja k3 (fatality, LTI, Insiden berdampak pencemaran lingkungan, Insiden berdampak kebakaran / kerusakan asset, first aid,
nearmiss, unsafe action dan unsafe condition)
FORMULIR PENILAIAN PRE JOB ACTIVITIES Halaman 1
Direksi Pekerjaan Nama Proyek

Lokasi Pekerjaan Tanggal Pelaksanaan
Nama Kontraktor No. SPK
Pastikan bahwa pekerjaan yang dilapangan sudah

1 Pekerjaan yang dilakukan sudah sesuai JSA. dilakukan sesuai dengan mitigasi risiko yang disampaikan
dalam dokumen JSA.
Jelas (pastikan dilokasi terdapatpersonel yang ditunjuk

2 Pengawas pekerjaan ada di tempat kerja (*) sebagai pengawas pekerjaan).
Jelas (pastikan dilokasi terdapatpersonel yang ditunjuk

3 Pengawas K3 kontraktor ada di tempat kerja. sebagai pengawas k3/safetyman).
Pastikan bahwa pekerja sudah memakai APD sesuai aturan

4 APD yang digunakan pekerja sesuai pekerjaandan dalam kondisi layak (*) dan laik pakai.
Jelas (bisa diverifikasi juga dari daftar list peralatan yang

5 Peralatan kerja yang digunakan sesuai pekerjaan dan sesuai SOP. disampaikan di dokumen SHE plan).
Lihat secara visual untuk memastikan pekerja tidak ada

6 Kondisi pekerja dalam keadaan sehat dan siap kerja. yang lemas, pucat atau gejala yang menandakan tidak
sehat.
Terdapat working permit sesuai jenis pekerjaan yang dilakukan dan masih Jelas (lihat apakah sudah ada working permit yang terbit
7
berlaku termasuk working permit khusus apabila diperlukan (*) dan sesuai dengan jenis pekerjaannya).
jelas (terdapat rambu-rambu K3 atau penanda risiko yang

8 Safety sign terpasang sesuai dan dalamkeadaan baik. terkait/ditimbulkan oleh pekerjaan tersebut).
Jelas (apabila lokasi gelap/redup maka harus terdapat

9 Penerangan di lokasi kerja yang memadai. tambahan lampu/penerangan yang cukup).
Emergency tools tersedia dan dalam keadaan baik (seperti APAR, fire Jelas (pastikan emergency tools tersedia di lokasi
10 blanket dan peralatanP3K dan lain-lain). pekerjaan).
Jelas (bisa dilakukan dengan sampling dialog dengan salah

11 Telah dilakukan sosialisasi prosedur keadaan darurat. satu tenaga kerja apakah sudah memahami terkait
prosedur darurat minimal tau nomor kontak emergency).
Jelas (pastikan bahwa 5S di area pekerjaan sudah

12 Kebersihan dan kerapian area kerja dan Instalasi. dilaksanakan).
Jelas (pastikan tidak terdapat tumpahan/ceceran LB3 di

area kerja, misal apabila pekerjaan berpotensi
13 Tidak terdapat tumpahan atau ceceran LB3 di area kerja. menimbulkan ceceran oli maka wajib tersedia
alas/penampung ceceran oli tersebut agar tidak terjadi
pencemaran).
Jelas (pastikan bahwa sampah/limbah sudah tertata dan

14 Sampah dan material bekas dikelola dengan baik. diletakkan pada lokasi yang sudah ditetapkan pada saat
kick off meeting).
Jelas (pastikan bahwa tidak terdapat pekerja yang merokok

di lokasi kerja/area yang tidak diperbolehkan merokok
(rokok elektrik dan rokok bakar) dan tidak ada puntung
15 Tidak terdapat pelanggaran merokok (*) rokok di area kerja atau area dilarang merokok) SWA (Stop
Work Autority) Diberlakukan pada pekerjaan Pembangkit
dengan risiko kebakaran tinggi.
Pastikan bahwa pekerja tidak mengkonsumsi atau dalam

16 Tidak terdapat pelanggaran miras dan obat-obatan terlarang (*) kondisi terpengaruh miras dan obat terlarang (bisa dilihat
dari tampilan visual).
Jelas (pastikan bahwa pekerja memiliki lisensi k3 sesuai

17 Pekerja memiliki sertifikat kompetensi sesuai aturan yang berlaku (*) dengan yang dilampirkan dalam dokumen SHE Plan atau
sesuai dengan aturan perundangan).
Perancah, scafolding atau tangga dalam kondisi layak dan telah diperiksa Jelas, pastikan dalam kondisi layak pakai sesuai standar
18 atau ditagging (*) dan sudah diberikan tanda atau tagging aman.
Apabila pada saat penilaian PJA terdapat temuan atau

catatan khusus, maka harus dipastikan pada saat penilaian
19 Sudah dilakukan tindak lanjut terhadap temuan hasil pre job activity. work in practice bahwa hal tersebut sudah
ditindaklanjuti/dipenuhi oleh kontraktor.
Minimal sudah dilakukan pengecekan kadar gas, terdapat

20 Aspek Keselamatan untuk pekerjaan di confined spaced terpenuhi (*) standby person, log sheet keluar masuk manhole, sirkulasi
udara serta peralatan listrik aman.
Minimal sudah dilakukan aktivitas pencegahan kebakaran,

21 Aspek Keselamatan untuk pekerjaan hotwork terpenuhi (*) terdapat APAR dan fire watch dilokasi.
Minimal sudah memenuhi program fall prevention atau fall

22 Aspek Keselamatan untuk pekerjaan di ketinggian terpenuhi (*) mitigation dan alat kerja diletakkan pada posisi aman.
Minimal sudah terdapat baricade atau penanda galian dan

23 Aspek Keselamatan untuk pekerjaan penggalian terpenuhi (*) sudah dilakukan upaya antisipasi dampak kerusakan
struktur galian.
Minimal sudah terdapat baricade atau penanda kegiatan

pengangkatan, proses lifting aman, peralatan yang
24 Aspek keselamatan untuk pekerjaan lifting terpenuhi (*) digunakan standar dan layak pakai serta struktur pijakan
juga aman.
Minimal sudah terdapat baricade atau sterilisasi area serta

25 Aspek keselamatan untuk pekerjaan radiasi terpenuhi (*) terdapat petugas/personel pekerjaan radiasi atau PPR.
Aspek Keselamatan untuk pekerjaan yang memerlukan isolation permit

26 sudah terpenuhi (*)
Minimal sudah dilakukan penerapan LOTO.
Minimal Peralatan penyelaman dalam kondisi layak dan

27 Aspek keselamatan untuk pekerjaan di bawah air terpenuhi (*) standart serta menerapkan Buddy sistem.
Pastikan sudah aman terhindar dari potensi terpapar

28 Aspek keselamatan untuk pekerjaan vicinity terpenuhi (*) listrik, terkena flashover atau induksi listrik.
Minimal pengendalian bahaya material dilakukan sesuai

29 Aspek keselamatan untuk pekerjaan chemical handling terpenuhi (*). MSDS.
Total Nilai = (∑Ya/(∑Ya+∑TIDAK) x 100%
Catatan tambahan : Jika kriteria dengan tanda (*) tidak dipenuhi maka diperlakukan SWA (Stop Work Authority)
Temuan Unsafe Action Temuan Unsafe Condition
Pekerjaan dilakukan SWA

Tanggal : Jam :
Catatan :
PIHAK KONTRAKTOR PENGAWAS K3
(…................................................) (….....................................................)
FORMULIR EVALUASI AKHIR Halaman 1
Nama Perusahaan
Tingkat Kualifikasi
Tanggal Evaluasi
No. SPK
I. Indikator K3
No. Incident Record Jumlah Kasus
Terjadinya fatality / property damage (tidak dapat digunakan lagi serta kerusakan critical asset membutuhkan perbaikan
> 6 bulan untuk perbaikan / penggantian) dan/ataupencemaran lingkungan diluar ambang batas KLH dan dampak
1 lingkungan hidup bersifat permanen dan tidak dapat diatasi / Insiden yang menurunkan Reputasi Perusahaan secara
signifikan.
Realisasi pembayaran disesuaikan mengacu kepada pemenuhan Service Level Agreement (SLA) sesuai yang tercantum pada Kontrak dan pencabutan
sertifikat kualifikasi CSMS sesuai yang tercantum pada standar CSMS (hasil nilai final evaluasi kurang dari 70)
2 Jumlah jam kerja yang hilang karena cedera
3 Jumlah jam kerja karyawan
II. Elemen Penilaian

No. Elemen Penilaian Nilai % Bobot % Nilai Akhir
1 KPI K3 kontraktor 35%
2 Pre Job Activity kontraktor 20%
3 Work in Progress kontraktor 45%
Jumlah Nilai Akhir
III. Hasil Evaluasi Akhir

No. Kriteria Akhir Range Nilai Status
1 Memenuhi standar ≥ 70
2 Tidak memenuhi standar CSMS < 70
3 Pencabutan sertifikat CSMS
*Apabila tidak memenuhi standar CSMS sejumlah dua kali, maka akan diberikan penurunan tingkat sertifikat kualifikasi CSMS
IV. Rekomendasi
PENANGGUNG JAWAB KONTRAK KONTRAKTOR
(…................................................) (….....................................................)
BERITA ACARA PRAKUALIFIKASI CSMS Halaman 1
No. BAPQ/CSMS/....../TAHUN
Pada hari ini ….............……. tanggal ……... bulan ……........…..... tahun ........... ,
kami yang bertandatangan di bawah ini:
I. (Nama), selaku Ketua Tim Prakualifikasi Contractor Safety Management System (CSMS) PT INDONESIA POWER UNIT
JASA PEMBANGKIT BANTEN 3 LONTAR
II. (Nama), selaku Direktur ….................. , selaku Pemohon Prakualifikasi PT ......................
Mempertimbangakan:
a. Isian Formulir Prakualifikasi CSMS tanggal ……................

b. Dokumen Lampiran Formulir Prakualifikasi CSMS
c. Verifikasi Dokumen dan Lapangan
Berdasarkan pertimbangan-pertimbangan di atas, didapatkan hasil penilaian prakualifikasi CSMS sebagai berikut:
Nama Perusahaan Nilai Level Resiko
PT ABC 55 MENENGAH
Demikian berita acara prakualifikasi CSMS ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Diterbitkan di :
Tanggal :
Tim Prakualifikasi CSMS Pemohon
PT INDONESIA POWER Banten 3 Lontar OMU PT .................................................
Nama Nama
Pejabat K3L Direktur/Manager

RISIKO KERJA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RISIKO KERJA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT INDONESIA POWER No. Dokumen IK.BLT.14.03.60.

INDONESIA POWER INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM Revisi 0

FORM PENILAIAN RISIKO PEKERJAAN Halaman 1

No. PERTANYAAN KETERANGAN

3 Estimasi Tanggal Mulai :

PIHAK KONTRAKTOR PENGAWAS K3 USER PEMBERI KERJA

(….................................) (….................................) (…..................................)

INDONESIA POWER INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM Revisi 0

Formulir Data Induk Kontraktor Halaman 1

No. PERTANYAAN KETERANGAN

INDONESIA POWER INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM Revisi 0

FORMULIR PENILAIAN PRE QUALIFICATION CSMS Halaman 1

No. DAFTAR PERTANYAAN SKOR KETERANGAN

A Leadership and Management Commitment

Apakah perusahaan menyediakan pakaian kerja yang dilengkapi identitas

Lampirkan database pekerja (daftar pekerja project yang sesuai dan

Lampirkan laporan hasil audit internal / eksternal SMK3 dari PJK3

Apakah perusahaan Saudara mereview jumlah kebutuhan alat pelindung

C Penerapan Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian Risiko

Lampirkan contoh IK dan prosedur pekerjaan yang meliputi aspek K3L

Lampirkan bukti / berita acara review prosedur ( apakah dalam tinjauan

Lampirkan contoh IK dan prosedur keadaan darurat yang terupdate dan

Apakah perusahaan Saudara selalu

Apakah perusahaan Saudara memiliki

D Safety Training and Education

Apakah perusahaan Saudara Lampirkan program kerja K3L

Apakah perusahaan Saudara

Apakah perusahaan Saudara

Lampirkan daftar pekerja

Apakah perusahaan mendokumentasikanprosedur atau IK (Instruksi Kerja) Lampirkan contoh IK danprosedur

Apakah perusahaan Saudara memiliki ceklist Lampirkan ceklist pemeriksaan

INDONESIA POWER INTEGRATED MANAGEMENT SYSTEM Revisi 0

INTERPRESTASI SKOR PENILAIAN PRE QUALIFICATION CSMS Halaman 1

No. DAFTAR PERTANYAAN INTERPRESTASI SKOR

A Leadership and Management Commitment 0 1 2

Tidak dapat melampirkan Melampirkan Terdapat Notulenrapat dan konsisten

Tidak dapat melampirkan

Melampirkan riwayat kesehatan

Tidak dapat melampirkan

Tidak dapat melampirkan

Tidak dapat melampirkan

Terdapat struktur K3L

B Auditee, Assessment and Inspection 0 1 2

Tidak dapat melampirkan Melampirkan Terdapat Laporan Audit Internal dan

Tidak dapat melampirkan

Tidak dapat melampirkan

Terdapat bukti/berita acara review

Tidak dapat melampirkan Terdapat contohIK dan

Tidak dapat melampirkan Melampirkan Terdapat contoh IK dan

Apakah perusahaan Saudara memiliki Terdapat Contoh IK & Prosedur

D Safety Training and Education 0 1 2

Apakah perusahaan Saudara Tidak dapat melampirkan Melampirkan daftar karyawan

Melampirkan daftar pekerja,

E Safety Campaign and Communication 0 1 2

Tidak dapat melampirkan Melampirkan Terdapat contoh IK dan prosedur

Tidak dapat melampirkan

FORMULIR PENILAIAN HSE PLAN Halaman 1

No. Kriteria Penilaian Bobot Nilai Interpretasi Keterangan

Struktur organisasi manajemen diproyek unit

JSA dari tiap kegiatan pekerjaanproyek yang di

Prosedur Pekerjaan (Termasuk IK tiap pekerjaan proyek dan gambaran lay

Sertifikasi pekerja kompetensi teknis dan

Sertifikasi pekerja kompetensi teknis dan